肝细胞癌（HCC）肝外转移的发生率约为64%，常见的部位包括肺、骨骼和肾上腺，发生率约为30%~75%，而胃肠道转移较为少见，发生率仅为4%~6%，其转移方式多为血行转移或肿瘤直接侵犯。我们曾遇1例肝癌肝移植术后因胰周淋巴结转移侵犯十二指肠降段而行胰十二指肠切除术的病例，现报告如下。
临床资料：
患者男，46岁。因“原发性肝癌”于2010年7月31日在我院行原位肝移植。术中见肝右叶两个肿块，范围分别为2.1cm×3.2 cm×1.8 cm和7.0 cm×2.5cm×2.5 cm，门脉右支癌栓形成。术后病理提示肝细胞癌，中度分化。术前肿瘤标志物“AFP32.06ug/L，CAl9-961.46 U/ml”，术后2周降至正常。2011年1月复查腹部CT时发现“胰头旁占位”，行超声内镜下穿刺，病理未提示肿瘤成分。后因反复黄疸，伴发热、寒战，考虑胆道狭窄。在ERCP下行胆道内支架置入术，肝功能恢复正常。2011年5月起黄疸进行性缓慢升高，纳差、餐后饱胀，进食固态食物后有恶心，消瘦明显。生活质量Karnofsky评分60。2011年6月3日ERCP见“胆总管胰腺段狭窄及十二指肠降段病变”，胆总管留置金属支架，左右肝管分别留置塑料支架。十二指肠降段黏膜活检病理考虑“十二指肠降段腺癌，中度分化”。胆道内支架引流术后黄疸仍进行性升高，胃肠道症状进一步加重。同年6月17日复查CT提示胰头旁占位进行性增大（图1）。总胆红素60/umol/L，直接胆红素45umol/L，丙氨酸转氨酶63U/L，天冬氨酸转氨酶149U/L”。遂于同年7月1日行胰十二指肠切除术（Child法）。切除范围包括胃大部、胆总管下段、十二指肠、胰头、部分空肠。手术顺利，术后病理提示：胰头旁、十二指肠降段转移性肝癌，胰头旁及幽门淋巴结转移（图2）。2011年7月23日对肝门部及腹膜后手术区域进行预防性7刀放疗。术后复查AFP、CAl9-9、铁蛋白继续下降。目前已无瘤生存3个月，肝功能完全正常，Karnofsky评分90。 
讨 论：
HCC直接侵犯邻近胃肠道是其最主要的转移方式，其次为血行转移，其临床表现往往为消化道出血，预后极差。文献报道的HCC发生胃肠道转移的病例，最常受累的部位依次是胃（47.5%）、十二指肠（25.4%）、结肠（23.7%）和空肠（3.4%）。肝癌肝移植术后发生胃肠道转移尚未见文献述及。我们首次报道了肝癌肝移植术后胰周淋巴结转移进而侵犯十二指肠降段的病例，并为其成功施行了手术治疗。该病例与以往多数HCC胃肠道转移病例最大的不同在于其转移方式为淋巴转移。临床表现以肿块压迫造成的胃肠道不全梗阻和胆总管下端狭窄为主。
本例患者HCC肝移植术后十二指肠转移起病较为隐匿。患者移植术前AFP仅轻度升高（32.06ug/L），移植术后2周即降至正常，且直到胰十二指肠切除术前，AFP均维持在5.0ug/L以下。该患者从2011年1月首次发现胰头旁占位到7月施行胰十二指肠切除，期间经过超声内镜下细针穿刺和ERCP时十二指肠病变活检。前者未发现肿瘤细胞成分，后者病理提示十二指肠降段腺癌，对于胰十二指肠切除的治疗造成了一定程度的延误和误导。这一经验提醒我们，对于肝癌患者发现胰腺周围及十二指肠病变时，应警惕转移性肝癌的可能。
患者发现十二指肠转移时已出现胃肠道不全梗阻及胆道梗阻症状，胆道内支架引流术也未能缓解其症状。此时，即使无法施行胰十二指肠切除，姑息性外科治疗如胃肠改道手术、胆肠吻合等也是必需的。Chen等和Lin等的研究显示HCC发生胃肠道转移后预后极差，其平均存活时间分别为1个月和2.9个月。Kato等对因HCC发生转移行外科治疗的患者分析显示，其平均存活时间为11.7个月。说明在有手术机会的情况下，积极的外科治疗有助于延长HCC胃肠道转移患者的生存时间。
本例患者在成功实施胰十二指肠切除术后目前已无瘤生存3个月，肝功能完全正常，生活质量明显改善。我们认为，对于肝癌肝移植术后发生淋巴结转移甚至胃肠道侵犯的患者，积极的外科治疗有助于改善生活质量，延长生存时间。 | 
