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[五官口腔] 激光镫骨切开术治疗耳硬化症

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发表于 2022-1-21 00:00:25 | 显示全部楼层 |阅读模式
 楼主| 发表于 2022-1-21 00:00:26 | 显示全部楼层
概要
耳硬化症可导致进行性传导性听力损失,严重影响生活质量。对于选择手术的患者,鼓膜抬高,中耳空间探查。如果外科医生确认镫骨固定在椭圆形窗口中,则可以进行镫骨切开术或镫骨切除术。在镫骨切开术中,外科医生移除镫骨上层结构,在足板上形成开窗,并将假体从砧骨通过开窗放入前庭。在这种情况下,患者能够恢复由于镫骨固定而失去的几乎所有听力。

案例概述
临床表现
对于大多数患有耳硬化症的患者来说,典型的是,的患者多年来出现逐渐进行性听力损失。患者否认任何重要的耳科病史,如耳部手术、耳部感染、外伤、噪音暴露或耳毒性药物。患者的母亲在 40 多岁时有听力损失,并使用了助听器。

体检
体检时,患者的外耳外观正常。外耳道正常。鼓膜清晰,没有回缩或炎症或中耳积液的迹象。没有“Schwartze 征”的证据,即海角呈粉红色,提示活动性耳硬化症。进行了音叉检查(512 Hz),显示左耳骨导大于气导(Rinne 阴性)。进行了韦伯测试,左耳偏侧,确认传导性听力损失。在 512 Hz 时,这表示至少有 25-dB 的气-骨间隙。 256 Hz 和 1024 Hz 的负 Rinne 测试意味着气-骨间隙水平分别为 15 dB 和 35 dB。

辅助研究
患者的听力图显示所有频率的传导性听力损失。听力损失通常从较低的频率开始,随着注视变得更广泛,逐渐涉及更高的频率。

在 2000 Hz 频率处有一个“Carhart 陷波”(图 1)。这是测试的机械伪影,而不是真正的感音神经性听力损失。人类的正常听骨共振约为 2000 Hz,受镫骨固定的影响。

声反射也是检查的重要组成部分。如果镫骨受到耳硬化症的影响,受影响的耳朵会出现相应的反射减弱或消失。由于顺应性降低,鼓室压力测量也可能显示降低的 (As) 峰。

激光镫骨切开术治疗耳硬化症

激光镫骨切开术治疗耳硬化症

图 1. 耳硬化患者的典型听力图。 Carhart 效应在 2000 Hz 时得到证明。

自然历史
大多数患者在 40 岁时会出现明显的听力损失,但在此之前或之后可能会出现症状。鉴于疾病过程的异质性,预测听力损失的进展和终点仍然很困难,尤其是在耳蜗硬化的情况下。

治疗方案
患者可以选择观察听力损失、使用助听器放大环境声音或进行手术干预。术前言语辨别评分较差的患者可能从手术中获益较少,因此应进行咨询。

治疗原理
在这种情况下,患者的听力损失显著影响了她的生活质量。她不想戴助听器,选择接受手术。

特别注意事项
活动性中耳感染或鼓膜穿孔的患者不应进行镫骨切开术。

分步技术
麻醉
镫骨切开术可以在全身麻醉或局部麻醉下进行。这可以根据患者的健康状况以及患者偏好来确定。在局部麻醉下进行镫骨切开术提供了检测任何前庭症状发作的优势。

病人定位
患者取仰卧位,头部远离手术侧。床被旋转 180 度,使外科医生和助手可以不受麻醉设置的影响。

面部神经监测
鉴于面神经靠近卵圆窗,作者使用双峰面神经监测电极进行镫骨切开术,电极置于同侧眼轮匝肌和口肌中。

准备病人
耳道、耳朵和耳廓外 10 厘米左右的空间都准备好 Betadine 溶液。然后以标准方式覆盖患者。在准备病人之前,可以在显微镜下注射带有肾上腺素的局部麻醉剂,以便在开始手术之前有更多的时间过去。

程序详情
准备好并覆盖耳朵后,在手术显微镜下检查耳道。小心地用预备溶液冲洗耳道,以免损伤外耳道的皮肤。有多个切口可用于鼓膜瓣。

类型 1:在 6 点钟位置从环外侧 3 mm 处开始做一个曲线切口。它向后弯曲至瓣环外侧约 7 mm 的距离,然后向上延伸至瓣环外侧约 4 mm 的 12 点钟位置。
类型 2:从瓣环 6 点钟位置到横向 6-7 mm 做一个直切口。从瓣环的 12 点钟位置沿侧向相似距离做第二个直切口,然后将两个切口连接起来。
无论鼓室皮瓣的方法如何,“太短”与“太长”之间存在平衡。如果皮瓣太长,它会变得阻塞并抑制前部可视化。如果它太短,那么它可能在去除盾板后无法覆盖中耳空间。

鼓室皮瓣向内侧抬高,注意不要撕裂皮瓣。当到达瓣环时,它从后下象限的沟升高。它被抬高到 6 点钟位置。该区域有几条小血管,可以使用一块含有肾上腺素的明胶海绵进行止血以及保持皮瓣抬高。瓣环向上抬高,识别鼓索神经。这应该与瓣环和鼓膜无创伤地分开,避免拉伸神经,因为这会导致味觉障碍。应触诊听骨链以排除锤骨或砧骨固定,并确认镫骨固定。通常,镫骨固定会导致超活动性镫骨镫骨 (IS) 关节。还应检查圆窗以确保没有发生堵塞。

通常,必须去除盾板以提供可视化和进入 IS 关节和镫骨/椭圆形窗口的通道。这可以通过刮匙或钻头来完成。接下来,IS 关节被分离。这应该在从后到前的方向上进行,允许镫骨肌腱在分离过程中提供反牵引力。分离时,肌腱可以锐利地分开或用激光分开。然后通常在足板附近用激光将镫骨的后脚分开,以防止长的残留物,这可能会在假体上留下疤痕。用罗森针小心地向下骨折镫骨,然后去除镫骨。在观察踏板的情况下,测量从踏板到砧骨长突的距离以确定合适的假体长度。接下来,使用设置为 500 mW 的激光创建玫瑰花结图案。这允许使用 0.7 毫米钻头或手钻连续扩张来打开踏板和椭圆形窗口。将其放置在足板后 1/3 和前 2/3 的交界处,以减少前庭器官受伤的可能性。然后将假体放置在砧骨上和镫骨切开术内。听骨链的触诊应确认假体在镫骨切开术中的运动。在某些情况下,可以在圆窗龛中放置少量灌溉,并观察到反射。可以在假体的远端周围放置血块或少量软组织。鼓室皮瓣返回其位置。

关闭
鼓室皮瓣放回原位,确保瓣环位于凹槽中。可以在切口线上放置一层薄薄的软膏或几条带有 Ciprodex 溶液的明胶海绵小条。

敷料
将棉球和创可贴放在外耳上。不需要 glasscock/乳突敷料。

术后限制
在手术中,耳朵可能会(部分或完全)用软膏或明胶海绵填充,需要时间溶解或去除。通常情况下,处方滴剂(氧氟沙星 0.3% 滴耳液、Ciprodex 0.3%/0.1% 滴耳液),并指示患者每天一次或两次滴 3-5 滴,持续 1-3 周。患者在手术后至少四个星期内不应让水进入耳朵,直到在后续预约中确认完全愈合。这是通过在棉球上涂上凡士林并在淋浴时将其放在鼻道中来实现的。在此期间,它们不应浸入浴缸或游泳池中。患者还应避免过度用力或限制性打喷嚏/咳嗽。大便软化剂可以帮助排便,如果患者需要打喷嚏或咳嗽,他应该张开嘴而不是窒息。随访通常发生在 3-4 周,以确保一切都在愈合并且没有感染。然后在术后三个月进行听力图。如果患者术后出现任何明显的眩晕或恶心,可以给予积极的止吐药(Phenergan PR 非常有效)。如果眩晕是禁用的,可以规定短期类固醇。这通常会在 24-48 小时内解决。

设备
标准显微耳托仪器。
激光:激光类型的选择取决于外科医生和机构的偏好。二氧化碳或铱激光器都是有效的。
钻孔:如果脚踏板或盾板需要钻孔,可以使用设置为较低 RPM (8,000–10,000) 的小口径钻孔 (0.6–0.8 mm) 来完成。
假体:有多种假体可供使用,通常由外科医生的偏好决定。

参考资料:
De Souza, CE, Kirtane MV. Otosclerosis. Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery Series Otology and Neurotology. Noida, Uttar Pradesh, India: Thieme; 2013:204-226.
Harrell RW. Pure tone evaluation. Handbook of Clinical Audiology. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2001:71-87
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