原发性鼻整形术：鼻翼软骨分离的开放和封闭方法的比较

概要
目的：
确定哪种隆鼻方法可以更好地进行单侧唇裂（UCL）的原发性修复。

设置和设计：
比较两个患有唇裂的患者组。每组均采用McComb技术作为闭合鼻整形术或Vissarionov-Kosin技术作为开放方法。

主题和方法：
第一组包括29名患者，第二组包括31名患者。所有患者均由单个外科医生操作超过10年。随机化基于外科医生使用两种方法之一的愿望和意图。对结果的评估基于公正的数据，以及从对UCL有不同知识水平的受访者收集的主观信息。客观量表基于对原发性唇鼻手术后通常出现的五个明显的鼻子残余变形的评估：Alar扁平，鼻翼低位，鼻孔变宽或变窄，以及鼻孔上缘变形。主观评价是基于受访者的意见，他们根据自己的判断对每个案例进行了调整。

统计分析：
使用Fisher方法和Statistica 10.0，StatSoft Inc.的Chi-square进行。

结果：
一般分析的方法表明两种方法之间没有差异。尽管两组之间没有明显差异，但作者认为闭合鼻整形术更有利，因为鼻翼软骨损伤较小，鼻孔内无疤痕。

结论：
作者认为所提到的瘢痕可能使继发鼻整形术复杂化，这通常需要矫正鼻子变形。

关键词：唇裂，鼻子变形，原发性鼻窦成形术，鼻整形术，单侧

介绍
通常，在患有手术的腭面的患者中，中面的变形是非常明显的。变形通常形成鼻子不对称。目前，大多数外科医生认为鼻整形术应与成形术一起进行。然而，没有常见的鼻整形术方法。闭合[1,2,3]和开放[4,5]的鼻翼软骨复位方法被广泛使用。这就是为什么关于哪种方法最好的争论的原因。为了回答这个问题，作者提出了这项关于两组患者的研究，这些患者使用开放式和闭式鼻整形术进行手术，这种方法在俄罗斯比较流行。

主题和方法
为了评估开放式和闭式鼻整形术的效率，作者比较了两组患者。一组用McComb和Coghlan [2]方法（最常用的方法）进行手术，第二组用Vissarionov滑动瓣法[6,7]（最广泛传播的开放式鼻整形术）进行手术。第一组包括29名患者，第二组 - 第31名。所有病例均未包括下颌骨部位的正畸复位和手术前的鼻中隔组织。作者只选择了手术前后有正面和半轴投影照片的患者（不早于1年后拍摄）。在过去10年中，所有患者均由一名外科医生操作。手术方法是随机的，仅取决于外科医生是否愿意在每种情况下进行某种鼻窦成形术。

手术结果的评估基于客观和主观数据。这些数据来自对单侧唇裂（UCL）不同程度认知的受访者的调查。客观标准包括五个最明显的残余鼻变形，例如鼻孔的扁平和收缩，鼻孔变窄，变宽和不自然形状[图[图1a1a-e]。评估量表基于并发症。如果患者没有多于一个并发症，结果被认为是“好的”[图[图2a2a-d]，如果患者有两个并发症则“满意”[图[图3a3a-d]）。在三种或更多并发症的情况下，结果被评为“不良”[图[图4a4a-d]。调查了三组受访者对鼻子变形进行主观分析。第一组受访者包括整形外科医生，他们持续对患有唇裂和腭裂的患者进行手术。作者称这个组为“专家”。第二组受访者包括有唇裂和腭裂治疗方法的医生，但条件是这些医生没有直接与UCL打交道。作者将这个群体命名为“相关”，因为他们的意见受到唇裂和腭裂患者频繁接触的高度影响。第三组包括患有面部变形但不是唇裂或腭裂的儿童的父母。作者称这个群体“无关”，因为他们从未处理过唇裂和腭裂。每组包括五名受访者。仅在手术后照片上评估手术结果。引入这种情况的目的是避免在比较手术前和手术后图像时可能发生的“突然变化效应”。在变形显著的情况下，这种效果尤其明显。在潜意识中，作者通常会注意到患者形象的剧烈变化，并且无法评估最小的缺陷，毕竟这些缺陷对残余变形有很大的贡献。此外，受访者不知道患者属于哪个群体。所有受访者都被要求根据个人意见将治疗结果评为良好，满意或不良。


图1
二次变形鼻翼的类型：（a）扁平化，（b）变窄，（c）变宽，（d）缩回，（e）鼻孔不自然的形状


图2
“好”结果的患者（主观分析）:( a和c）开放式鼻整形术，（b和d）闭式鼻整形术


图3
患者“满意”结果（主观分析）:( a和c）开放式鼻整形术，（b和d）闭式鼻整形术


图4
患有“不良”结果的患者（主观分析）:( a和c）开放式鼻整形术，（b和d）闭式鼻整形术

结果
使用Fisher方法和卡方进行统计分析。 13例接受闭式鼻整形术的患者和15例开腹性鼻整形术患者（P = 0.8）取得了良好的效果。 13例闭式鼻整形术患者和8例开腹性鼻整形术患者均表现满意（P = 0.17）。 3例闭式鼻整形术患者和9例开腹性鼻整形术患者（P = 0.1）的结果不佳。 简单分析显示开腹和闭合鼻整形术无差异[表1]。

表格1
根据方法评估手术结果（一般分析）

对并发症的详细分析显示，闭合性鼻整形组中鼻翼扁平化最常见23例，开腹性鼻整形术中最常见扁平状态（P = 0.05）。缩小鼻翼是第二常见的并发症：7名和10名患者在闭合和开放鼻整形组中相应地具有这种并发症（P = 0.6）。与另一组相比，开腹性鼻整形术患者更常观察到鼻翼的不自然形状（14 vs one，P = 0.006）。两组的鼻翼和收缩的扩大频率相同：第一组中有7例和4例，第二组中有6例和3例相应（P = 0.75和P = 0.7）。因此，唯一具有统计学意义的结论是，在开放式鼻整形术中，鼻翼的形状更频繁地改变，而在闭合鼻整形术的情况下，鼻翼的扩大更为频繁。闭式鼻整形术表现较差的表现尚未得到统计学证实[表2]。

表2
变形频率取决于方法（详细分析1）

然而，如果基于随后的处理的复杂性对残余变形进行测距，则与其加宽和缩回相比，难以校正非自然形状和变窄。 这就是为什么作者将所有变形分为两组：“易于纠正”和“难以纠正”，并在这些组的背景下分析治疗结果。 对于易于纠正的并发症病例的分析显示，与开放式鼻整形术组相比，闭式鼻整形术组（23）的频率更高（18）。 这种差异具有统计学意义（P = 0.05）。 对于难以纠正的并发症的分析显示，与另一组（8）相比，开放式鼻整形组（18）的结果更差，这也是统计学上显著的（P = 0.04）。 作者还注意到开胸整形组患者的并发症数量较多[表3]。

表3
从手术的角度评估并发症“更容易纠正”

主观评价
对于分析，作者使用模式指标Moda（Mo）来对三组受访者的组合数据进行分析，并在每组中单独进行。

治疗结果显示，第一组26例（43％），第二组14例（40％）在主观评价中被评为“良好”。 外科医生在第一组中评定为“良好”26例（43％），在第二组中评定为12例（40％）（P = 0.4）。 “相关”受访者表示20例（33％）有良好效果，第二组更为常见 -  11例（37％）与第一组相比 -  9例（31％），P = 0.2。 “无关”的受访者，父母，标志着32例（52％）为好。 专家和父母在接受闭式鼻整形术的患者中得分“好”--17名患者（59％），而在开胸鼻整形术组中，只有15例（50％）被评价为“良好”（P = 0.4）[表4]]。

表4
在专家组中评估“良好结果”的分布

主观上，所有类型的受访者在13例（22％）中评价结果为“不良”，其中6例（21％）属于第一组，7例（23％）为第二组（P = 1）。 外科医生将16例（27％）病例标记为“不良”结果，第一组标记为6例（21％），第二组标记为10例（33％）（P = 0,3）。 医生，无关的受访者将12例（20％）病例标记为坏，每组6例（第一组20％，第二组21％，P = 1）。 遗憾的是，所有结果在统计上都是微不足道的。 这意味着主观评价没有揭示开放和封闭方法之间存在任何统计学上的显著差异[表5]。

表5
在专家组中评估“不良结果”的分布


讨论
鼻翼的变形是唇腭裂手术的主要挑战之一。目前广泛普及的旋转推进方法解决了唇裂和腭裂引起的大多数问题。然而，没有通用的治疗方法，其最大程度上允许减少由裂缝引起的鼻子的软骨骨架的所有变形。一些作者提供了鼻子和唇部变形的一个时刻校正[8]，而其他人则认为延迟鼻整形术有价值。[9,10]关于更好的外科手术方法有很多争论 - 开放[4,5]或关闭[1,10] ，2,3]鼻整形术。缺乏明确的裂隙手术评估标准为这一论点奠定了丰硕的基础。通常通过将变形分成小特征[11]来细化变形，或者评估面部的单独区域，[12]在作者的情况下鼻唇沟区域。这种方法非常有价值，因为它使外科医生能够详细分析手术结果。然而，在现实生活中，作者将外观评估为所有面部特征的聚合。这种方法被称为“主观”，因为它不属于任何规则和严格的定义，但对患者来说尤其具有社会重要性。这就是为什么作者认为主观评估对这种手术很有用。

治疗结果评估的第二个挑战是比较手术方法时的公正性。大多数研究旨在证明两种方法中的一种方法的优越性是特殊的。当然，这种方法使某些特征无法讨论。因此，作者最终得到了许多方法，这些方法在作者手中非常出色，但其他外科医生几乎不适用。不幸的是，作者只遇到了一项前瞻性随机对照研究，该研究没有宣传新的手术方法。[13]

本研究比较了一名外科医生使用Millard方法进行的开放式和闭式鼻整形术的结果。研究的目的是比较标准条件下的两种传统方法，但不推广其中一种方法。基于对鼻软骨的某些线性尺寸的定量分析来评估结果。作者已经完成了对循证医学非常有价值的研究，尽管结果解释的所有困难来自不同年龄的患者和短期的术后观察。

作者的研究是同类课程中第一个整合定量（客观）和定性（主观）标准评估的研究，可以更好地理解治疗结果。此外，这项研究包括在治疗方法中独立分布患者。这意味着它可以被视为一项回顾性随机，单盲研究。

作者没有发现两种鼻整形术方法之间存在任何统计学上的显著差异，如其他研究者。然而，当作者评估变形矫正的难度时，作者发现闭合鼻整形术是相当温和的手术。变形校正的难度可能对该领域的未来研究有用。

结论
根据进行的分析，作者得出以下结论。主观和客观分析未显示开放式和闭式鼻整形术之间的统计学差异。然而，当将鼻子变形分为“易于纠正”和“难以纠正”时，作者发现开放式和闭式鼻整形术之间存在统计学差异。与鼻翼软骨的闭合复位相比，开放鼻整形术似乎效果较差。作者认为合理进行冠状动脉成形术并将鼻翼软骨重新定位为初次手术。开放式鼻整形术更适合于矫正年龄增长患者的残余变形。

参考：
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