肾下的腹主动脉瘤：经腹腔内镜手术（中文图文演示）

10. 解剖 II

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1. 肾下腹主动脉瘤
2. IMA
3. IMA分离
经常发生在主动脉炎的炎症，由于存在偶尔的出血性静脉丛，IMA的干可能难以释放。 对于这一步，使用无创伤的弯曲血管牵开器是有帮助的。
如果术前研究显示血栓形成，或者如果可以闭塞没有危险，则IMA用高频钳或2个夹分开。 在所有其他情况下，优选检查IMA并打开主动脉瘤后检查其流动以决定是否需要再植入。

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1. 左右髂总动脉
2. 分叉
IMA的解剖通常可以释放干扰主动脉夹层的腹膜后附件。 然后通过切开岬前方的中位腹膜来更容易地达到分叉。 主动脉的前表面逐渐暴露，其次是左髂总动脉的暴露，这可以在某些患者中完全释放，尽管仅在其他部位。 然后解剖右髂总动脉的前几厘米。
在释放髂总动脉时，其后内表面的解剖涉及静脉损伤的风险，特别是对于髂总动脉及其分支。 使用无创伤器械（弯曲血管收缩器），必须非常仔细地进行这一部分的解剖。 如果用直接移植物进行主动脉主动脉修复，则可以避免这种情况，简单地夹紧髂总动脉的侧表面就足够了。

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1. 左腰动脉夹闭
在这个程序的这一点上，只有左腰动脉可以使用夹子释放和闭塞。 在某些患者中，这种解剖通过围绕这些血管的脂肪和淋巴组织变得困难，并且通常是出血性的。

• 右主动脉表面
直到主动脉的前表面和左侧已被充分释放才能进行解剖的最后一步。
动脉瘤的前表面可能会干扰右侧的解剖。 因此，建议将手术套管针和光学套管针D放置在较大的动脉瘤前突出的情况下更接近中线。
这里的主要风险是下腔静脉。 如在常规手术中，通过对主动脉壁进行解剖来避免这种风险。
一旦实现了主动脉髂动脉剥离，如果需要，更容易到达主动脉颈部并释放其后表面。 通常用夹子阻塞右腰动脉需要初步近端主动脉夹紧。

11. 钳夹术
• 原则
虽然腹腔镜引入近端主动脉夹，但是较为容易通过小腹切开手术来引入髂骨钳。

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两种类型的近端腹腔镜主动脉钳可用于:
1. 直主动脉钳
2. 反向角主动脉钳

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1. 直主动脉夹
主动脉夹钳通过10mm纵向切口腹腔镜引入，放置在动脉瘤颈部的水平处，而不使用套管针。 在进行此切口之前，为了确保其正确放置，建议插入肌内针，并用腹腔镜检查其在主动脉上的投影点。
在引入夹具的同时，重要的是要确认其开口之间的夹爪之间的铰链已完全进入腹腔。 根据患者和主动脉的大小，可以使用长或短的主动脉夹。 当打开夹具时，外科医生应使用腹腔镜确保颌侧向正确定位，并且主动脉颈部完全夹紧。

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1. 反向角主动脉钳
如果主动脉的颈部朝向左侧，或者如果似乎难以缝制后壁，则该夹具特别有用。
去掉套管针后，通过套管针C的切口引入。 在腹腔镜引导下实现夹具尖端到其钳口铰链的穿透。 然后打开夹具，将下钳口置于主动脉颈部的后表面。

12. 小切口

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停止吹气后，除去所有套管。只有腹腔镜肠牵开器留在原位。6至9厘米正中小切口，通常是脐上，然后进行。切口开始于套管针切口。小切口应考虑多方面因素:
如果使用主动脉管，则小腹切开术应以动脉瘤中部为中心，通过在壁上（向上和向下）交替牵引来执行2主动脉吻合。
如果进行主动双外侧旁路，则小腹切开术向近端主动脉颈部略微移动。
如果进行主髂动脉或腹主动脉，髂股动脉旁路术、小切口要长（9到10厘米）。

• 病人身体习性
在肥胖患者，特别是肠系膜厚度较大的患者，一个长的小切口切开是必要的。

• 缝合困难
由于各种原因（具有炎症或具有脆弱壁的主动脉，主动脉内粘膜）它可能有必要扩大小切口，通常向上。 经验表明，术后过程取决于小切口的长度非常小，尤其是当比较一个缺乏进行主动脉人工吻合相关的风险。

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1. 吸引套管
外科医生可能留在患者左侧或移动到患者的右侧，与第一名助手相对。 制成6至9厘米的皮肤切口，其可能在下面的脂肪和腱膜平面上稍长。
二氧化碳一旦从腹膜腔抽出，可以将细胞保护器连接到吸入套管的末端。 同时，麻醉医师给予正常剂量的静脉内推注肝素。
手术的其余部分是根据外科医生在腹腔内的直视进行的。 用于肠环的腹腔镜牵开器使得外科医生能够观察刚被解剖的腹主动脉瘤。 自锁式牵开器放置在切口的两侧并保持曝露。

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近端主动脉钳采用安全切口闭合。bulldog钳适用于髂总动脉。动脉瘤首先纵向打开，然后在切口两端的左右侧面。附壁血栓切除并送细菌培养。这是可能的，通过内动脉瘤的方法，阻断腰动脉（右，特别是有一个回流）。这是通过一个不可吸收的八号线缝合。这一步可能需要在骶正中动脉重复。
如果有关于IMA直接再植术的优势毋庸置疑，动脉夹可以放一些瞬间回流的质量评价。

14. 移植植入

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1. 近端主动脉袖口
2. 打开动脉瘤
3. 主动脉移植
4. 正在进行的缝合，在主动脉内对侧插入针
5. 生物胶
一种聚酯或聚四氟乙烯移植物被选择适合于大动脉颈部和旁路的类型（主动脉管或分叉移植物）。
移植物的主体被切割成略微倾斜的斜面。 使用长度为1.2米的双螺纹3.0或4.0血管缝合线。
外科医生对主动脉的移植进行常规的端到端吻合，而第一个助手则在紧张的情况下维持缝合。这一吻合术在手术结束后进行了测试，并经常添加生物胶。

• 远端吻合

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通常需要重新应用自固定牵引器以在壁上施加轻微的向下牵引。 钙化和斑块可能要求修改远端吻合。
以前，将两个bulldog夹钳应用于髂总动脉的起源。 将直接移植物的远端部分以稍微倾斜切割成所需长度，并且按照上述方法进行移植物到次主动脉，常规吻合。

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主髂动脉旁路: 当动脉瘤涉及分叉时，在先前使用的bulldog钳上方执行在髂总动脉前几厘米处的远端吻合。 每个髂动脉的起点纵向和横向打开。 将分叉移植物的每个分支以倾斜度切割成所需长度。
使用4.0或5.0血管缝合线，在每侧进行移植至常见髂动脉的常规端对端吻合。

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主动脉-双股动脉旁路: 将动脉瘤牵引到髂总动脉需要将旁路延伸到普通股动脉，或偶尔到髂外动脉。
在这些情况下，一个经典的方法，通过右和左股骨三角的过程开始时，腹部的方法。在这种方法中，为避免二次二氧化碳通过腹股沟切口渗漏，下面的脚弓动脉解剖不可继续。
在腹部接近期间，可以用缝合线或线性缝合器封闭髂总动脉。 移植物的每个分支必须放置在腹膜下解剖位置。 通过股骨三角形向主动脉区域引入标准的弯曲主动脉夹。 为了在插入时引导夹，医生将他或她的手在腹部的小切口。
一旦移植物的每个分支在股骨三角形的水平上被外化，则用5.0或6.0血管缝合线进行常规股骨移植物吻合术。 这种吻合是以端对端的方式完成的，允许通过髂外动脉逆行灌注髂内动脉。

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主-髂-股动脉旁路: 如果动脉瘤向下延伸不对称，需要绕道到一股轴，一个支的移植到髂总动脉吻合。其他支传递到腹膜后解剖位置和横向吻合股分叉。

• 特殊情况

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旁路到髂分叉：在特定情况下，一个或两个髂内动脉必须顺行灌注 (腹主动脉瘤延伸至一个或两个髂内动脉的起点) 有必要对髂骨分叉进行移植物的一个或两个吻合。
在左侧，腹腔镜术，可以通过放大下行小切口延长，通常允许外科医生到达髂分叉并进行移植髂骨吻合在这个水平。
在右侧，腹腔镜解剖的髂分叉是困难的。一个互补的5至7厘米的皮肤切口（在右侧）通常是可取的。经腹膜后入路可达到髂总分叉。移植的右支可以很容易地放置在解剖位置。

• 案例 2
合并主动脉髂股闭塞性病变：严重闭塞性病变与腹主动脉瘤的关联是不常见的。它应该被怀疑涉及腿部症状的存在（间歇性跛行、缺血性疼痛在休息或缺血性营养障碍、脉搏消失）。系统性术前CT扫描可显示闭塞性病变。在这些标志的存在，主动脉造影的腿是强制性的。
在大多数情况下，旁路手术的类型是一种主动脉-双股修复它将这些信息纳入考虑。

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1. 左下极肾动脉
2. IMA
IMA的再植：决定再植IMA在移植体的左侧面或为分叉主动脉移植左分支可在程序后的术前检查（一侧或双侧髂内动脉闭塞）或者弱回流被发现时，松开夹子从IMA开放腹主动脉瘤后。
如在常规手术中，在IMA口周围切开主动脉瓣，并通过运行的5.0或6.0血管缝合通过小切口进行再植入。

15. 闭合
• 闭合
放置移植物并检查止血后，可以使用缓慢吸收的缝线通过小切口进行腹膜后闭合。

• 取出牵开器
擦洗护士应该对海绵进行计数，以确保将其全部从腹部移开。 腹腔镜肠牵开器然后拆除。 牵引缝线应先切开腹部及其内部部分（塑化的袖口）复原。 然后将肠牵开器的金属臂从手术台上拆下。 聚丙烯网片是通过小切口取出。 金属臂通过插入的开口从腹部滑出。

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小切口、穿刺伤口在2或3面封闭，以传统的方式不引流。如果有必要，股三角在3个平面上被关闭。

16. 结论
用于腹主动脉瘤的视频辅助内镜治疗可以用于获得与常规手术相同的结果，用不太积极的腹部方法。
早期结果显示术后疼痛减少和院内感染的风险。 肠功能迅速恢复，患者通常可以在POD3和POD6之间从医院出院。 根据我们的经验，不需要延迟腹部的再手术 (平均随访：22个月，3-36个月) (Alimi et al., 2001)。
其他作者 (Edoga et al., 1998) 已经描述了一种腹膜后腹腔镜手术，令人鼓舞的结果。 对于尚未在该技术中经验丰富的外科医生，使用通过小切口引入的“不占优势”手的腹膜内方法，同时保持气腹可以是令人放心的选择(Kolvenbach et al., 2001)。
在未来，新的仪器的发展将有可能减少手术时间和持续时间的夹紧，这仍然是稍长于传统手术。这是可能的，它甚至有可能避免在某些患者小切口。
影像辅助腹主动脉瘤的平滑表现依赖于腹主动脉瘤:
- 设备质量;
- 坚持手术策略，与常规手术相同;
- 腹腔镜技术手术团队的经验。
在对动物或尸体进行训练之后，这些技术应该用高技能的队伍来实践。 比较临床研究的好方法质量，包括足够数量的患者，才能评估这种技术。