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[资源] 腹腔镜根除式前列腺切除术:经腹膜途径(图文演示)

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 楼主| 发表于 2016-7-9 08:08:47 | 显示全部楼层
10. 开始分割/储精囊
• 腹膜切口
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后方步骤从膀胱输精管复合处的分割开始。
经验上,这个变化适用于腹腔镜根除式前列腺切除术。
确认两侧的输精管。水平腹膜切口必须延展到两个输精管之间的膀胱直肠囊(Douglas)的前方表面上部。每一条输精管分割到储精囊顶端,并在电烧输精管动脉之后从顶端分开4 cm。

• 分割精囊
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使用夹子或者双极电稍烧灼供应精囊的动脉(下膀胱动脉分支)后移动和游离储精囊。对数条穿孔的动脉分支进行止血。分割储精囊后方表面对面的腹膜,直到前列腺底部处将膀胱输精管复合体完整游离。

• 保留神经
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在神经保留之前列腺切除术,对精囊和输精管的血管止血时不可以使用单极电烧,以避免电烧的热度伤及神经束。在切开精囊的顶端和侧边表面时会看见神经血管束。

• 直肠前列腺筋膜
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当膀胱输精管复合体被往头端抬高时,直肠前列腺筋膜后叶(Denonvilliers氏筋膜)清楚地露出。将其水平切开,在储精囊根部下方 1 cm 处。用分割剪刀进行尖锐的切口,露出直肠外围脂肪。沿着前列腺底部整个持续分割。

• 分割
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沿着直肠表面进行前列腺和直肠间的分割,和脂肪接触,游离前列腺两侧叶的整个后方表面 ,往下到尖端处。两侧均如此进行,以便稍后游离直肠,并在尖端下方结束。此步骤露出前列腺神经血管束的方表面。因为器械轴和直肠前壁之间的角度,可能会有直肠损伤风险,不应再继续切割。
其它步骤:
其它步骤按照在标准技巧处所描述的规范依序操。唯一的差异在分割Denonvilliers氏筋膜前叶时。如此分割可以帮助游离先前围绕在精囊的分割空间。再次分开输精管, 一如分割储精囊一般。也可进行分割神经血管束。
 楼主| 发表于 2016-7-9 08:08:54 | 显示全部楼层
11. 筋膜内分割
• 分割膀胱颈
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年轻病患的次临床前列腺癌,必须保留勃起功能,进行筋膜内分割(在前列腺筋膜内)。如此的分割可以达到完整保留神经血管束,但可能承担更高的前列腺损伤风险。

描述的技巧:
到膀胱和前列腺的开始方式和之前所描述的相似。
内骨盆筋膜侧缘的切口是必要的。
使用和先前所描述的相同方法分割膀胱和前列腺并保留膀胱颈。

• 侧边分割
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前列腺神经血管束和前列腺的后侧连结处被游离。这可以藉由在前列腺叶上方、尖端、后方和基底部分切开包覆前列腺的筋膜而达成。渐渐游离这个筋膜并从腺体实质组织处分开。围绕前列腺的筋膜侧叶仍连着神经血管束。
在分割前列腺时,尽可能靠近前列腺渐渐切开内骨盆筋膜。

• 顶端分割
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顶端分割有稍微不同:一旦到达顶端,在包覆内骨盆筋膜下方继续切割。控制血管丛更简单,也是可选项目。
 楼主| 发表于 2016-7-9 08:09:01 | 显示全部楼层
12. 摘取样本
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移除腹腔镜之后,透过10 mm肚脐套管以导入样本摘取袋。之后把样本放进防水袋中,在经腹膜方式时,此袋暂时放在左上腹膜结肠凹处 。
 楼主| 发表于 2016-7-9 08:09:10 | 显示全部楼层
13. 膀胱尿道吻合术
• 技巧
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在此步骤,医师必须有腹腔镜缝合的高度技巧。可以使用连续缝合法或间断缝合法对构造进行吻合术。
1. 医师透过套管D或C插入持针器。
2. 透过套管E插入分割钳。
3. 第二助手使用透过套管B插入的分割钳露出缝合处。
对于单一连续缝合,使用3.0 可吸收单丝缝线,26 mm 缝针,使用缝线长度 20 cm 。.
连续缝合通过膀胱,稍后往中间到右侧。之后通过输尿管,中间往侧边到右侧(3点钟方向)。
持续沿着整个后缘,之后往上到左侧(9点钟方向)。当完成后方平面,将导尿管放置定位(单管,18 French)。在之前一步完成连续缝合,在右侧表面进行一个额外的输尿管结。

• 间断缝合法
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也可使用间断缝合法。 环状放置6- 7 针,从输尿管的右后侧部开始,一直往前进行。

• 单结吻合术
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由Van Velthoven提出的单结技巧 (Van Velthoven 等人, 2003)也可以使用。在中间用两个15 cm 长的线结以完成从中间轴到后方平面的连续吻合术。插入的两个线头可以帮助将膀胱颈后方和输尿管边缘牵引在一起。将导尿管通过输尿管放到膀胱处。两个半连续缝合可以帮助完成气密的吻合术。线结在12点钟方向的膀胱颈处。

• 注意
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打开更宽的膀胱颈是重要的,可以确认和控制输尿管口,避免在连续缝合时碰到它们。间断缝合或者连续缝合都可以使用。输尿管口可以从吻合位置移开,使用间断缝合或者连续缝合在后方修饰一个拍状把手型重建。某些案例中,用修饰一个前方的拍状把手型重建来闭合膀胱颈是更容易的。
结束时,通过膀胱灌流以测试吻合术。
 楼主| 发表于 2016-7-9 08:09:17 | 显示全部楼层
14. 手术结束
不需系统性引流。如果有需要,使用16 French 的尿管。含有手术样本的摘取袋从扩大的肚脐套管伤口取出。之后缝合该伤口两层(腹膜和筋膜平面)。如果有之前手术的疤,可以在该处取出样本。
在术后第一天或者术后第二天移除引流管。
在术后第五天移除尿管。
病患在移除尿管之后出院 (通常在术后第五天)。
在手术后给予三周的预防深部静脉栓塞治疗。
 楼主| 发表于 2016-7-9 08:09:24 | 显示全部楼层
15. 结论
腹腔镜根除式前列腺切除术现在已有完善确立且有标准化操作。和开放式后耻骨前列腺切除术相比,显示可以降低失血 (Guillonneau 等人,2002)。

需要进一步的研究以评估手术的潜在利益,包括术后禁欲和保存勃起功能。

泌尿科的结果和手术的正面效益,和勃起神经保护的技巧以及病理分期更有关系,而不是采用腹腔镜或者传统手术等技巧。

 楼主| 发表于 2016-7-9 08:09:43 | 显示全部楼层
16. Reference
Abbou CC, Hoznek A, Salomon L, Olsson LE, Lobontiu A, Saint F et al. Laparoscopic radical prostatectomy with a remote controlled robot. J Urol 2001;165:1964-6.

Abbou CC, Salomon L, Hoznek A, Antiphon P, Cicco A, Saint F et al. Laparoscopic radical prostatectomy: preliminary results. Urology 2000;55:630-4.

Guillonneau B, Cathelineau X, Barret E, Rozet F, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: technical and early oncological assessment of 40 operations. Eur Urol 1999;36:14-20.

Guillonneau B, Rozet F, Cathelineau X, Lay F, Barret E, Doublet JD et al. Perioperative complications of laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris 3-year experience. J Urol 2002;167:51-6.

Pasticier G, Rietbergen JB, Guillonneau B, Fromont G, Menon M, Vallancien G. Robotically assisted laparoscopic radical prostatectomy: feasibility study in men. Eur Urol 2001;40:70-4.

Rassweiler J, Sentker L, Seemann 0, Hatzinger M, Rumpelt HJ. Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn technique: an analysis of the first 180 cases. J Urol 2001a;166:2101-8.

Rassweiler J, Sentker L, Seemann 0, Hatzinger M, Stock C, Frede T. Heilbronn laparoscopic radical prostatectomy. Technique and results after 100 cases. Eur Urol 2001 b;40:54-64.

Schuessler W, Kavoussi L, Clayman R, Vancaille L. Laparoscopic radical prostatectomy: initial case report. J Urol 1992;4:246A.

Van Velthoven RF, Ahlering TE, Peltier A, Skarecky DW, Clayman RV. Technique for laparoscopic running urethrovesical anastomosis:the single knot method. Urology 2003;61:699-702.
发表于 2016-11-24 22:25:42 | 显示全部楼层
很不错,要是没有水印就更好了
发表于 2017-11-17 12:19:05 | 显示全部楼层
xxlouzhu
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发表于 2017-12-28 23:30:10 | 显示全部楼层
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