尿路结石的微创治疗: 体内碎石术（图文演示）

10. 管道扩大

建立管道
使用以下器具操作金属导线：
- 金属嵌入扩大器；
- 探条扩张器；
- 膨胀的气球扩张器。

嵌入扩大器
这是最有效的技巧。通过沿着轴交替旋转和加压而导入嵌入扩大器。如果有阻抗，扩张器先缩回数毫米，然后继续旋转加压动作。

探条扩张器
这种类型的扩张中，扩张轴不一定用较小的探条扩张器，而可以用较大的取代。

膨胀的气球扩张器
这种类型的扩张相当温和且缓慢。此一技巧的主要缺点在于其费用。理论上可以通过持续的加压而减少出血。
在扩张时导入一条安全的导线，可以透过较大内径的扩张器或者使用安全导线诱导器完成。
继续过张直到肾镜鞘或者塑料鞘可以被插入为止，这两种依医师喜好而不同。

11. 结石定位

第一步是通过肾镜抽吸血块。
通常可以马上看到附着在血块的结石。
如果还无法清晰可见，必须在腔室中寻找结石，可以使用荧光镜或者使用可弯曲的肾镜导引。

12. 碎石
• 取回结石

可以用三脚抓取器抓住并取出一块小的尿道结石。

• 结石碎裂

较大的石头必须打碎。
超声波碎石术可以渐渐破坏结石。碎片可以通过探针快速抽出。电或激光碎石装置可以打碎这些结石，而可以用三脚抓取器取出。

13. 引流

手术结束
在荧光镜导引下置入一个肾脏造口管。引流尿液和维持通道以取出残余的结石。
在某些案例中，如果手术快速且出血量小，可以省略置入肾镜管的步骤 (Bellman等人，1997)。

14. 困难案例
穿孔问题
- 移动的肾脏不好穿孔，可以用针先穿过实质组织固定。
- 缩到排泄器官的肾盂肾盏腔室：无法到达肾盏下端。必须直接在结石处穿孔。
- 马蹄形肾脏：因为生殖器转位异常而改变了后方肾盏轴，必须在后方以几近垂直的方式进行穿孔。

扩大问题
- 导线弯曲变形：变形的导线通过有弹性的扩大器。移除变形的导线并换一条新的导线到扩大器里面。为了避免继续变形，置入的导线轴必须和最初的针孔相同。
- 通过扩大器时的阻力：皮肤切口应沿着导线加长，特别是之前有手术过的肾脏。

定位结石时的问题
如果在完全清除血块后无法发现结石，医师应该使用荧光镜导引找出集尿系统。
如果在最初的肾盏进入处未找到结石，有弹性的肾镜将会有帮助。
必要时进行第二次穿孔。

大结石整个取出
如果医师希望将直径大于塑料鞘的结石整个取出，必须在鞘上切一个纵向切口。

管道不见
如果医师不在集尿系统手术且失去管道， 集尿系统壁的珍珠白外观被纤维组织取代，类似肾周围脂肪。
从导尿管注射甲基蓝作为发现通到管道背后的导引。
如果个方法失败，应该使用安全导线将肾镜放到背后适当位置。

15. 并发症
出血
如果发生小出血，则增加灌洗的流量以使手术继续进行。
如果发生大出血，手术必须停止并插入18 Fr到 20 Fr的肾镜管且立即夹住。
静脉出血可以简单的以增加集尿系统的压力即可止血，夹住20到30分钟后，血块量即会累积。
动脉出血即使夹住仍会有可能持续。立即对出血处的动脉栓塞处进行动脉摄影可以对此状况有适当的处置。

胸腔积液
胸腔积液是灌洗液体溢出到胸腔腔。只要用胸腔穿刺就可以处理。
有时候肋间胸腔穿刺时故意稍微穿破肋膜可以作为评估结石是否难以取出的一种方法。

结肠穿孔
结肠受伤大多位于后腹腔。发生在非常侧边的的穿刺位置和一部分后肾结肠位置。可以在手术间用肾镜检视结肠腔加以诊断。发生时，手术停止，对结肠腔进行引流，且另外对集尿系统进行引流 。
这个并发症通常是在手术后第三或第四天确定诊断。临床特征是腰痛和发烧。使用显影剂进行腹部CT扫描以确定经结肠肾镜的诊断。应将此引流管留在原位，且另外对集尿系统进行引流 。
除了对结肠和肾脏明确的引流之外，应该开始抗生素治疗且慢慢地恢复正常饮食。结肠引流管应慢慢拔出且至少10天之后才可以完全拔出，结肠皮下瘘管会自行闭合。然后取出肾引流管。

16. Reference
Alken P, Hutschenreiter G, Gunther R, Marberger M. Percutaneous stone manipulation. J Urol
1981;125:463-6.
Bellman GC, Davidoff R, Candela J, Gerspach J, Kurtz S, Stout L. Tubeless percutaneous renal
surgery. J Urol 1997;157:1578-82.
Dore B, Irani J, Bon D, Marroncle M, Aubert J. Un artifice technique pour l'extraction percutanee en
monobloc de certains calculs renaux superieurs a 10 mm. Prog Urol 1994;4:248-50.
Le Duc A. La chirurgie percutanée du rein lithiasique. Chirurgie 1991;117:19-21.
Le Duc A, Desgrandchamps F, Cortese A, Cussenot O, Teillac P. Chirurgie percutanée du rein pour
lithiase. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Urologie, 41-090-B, 1999, 14p.

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