强化喉癌的规范化治疗 不断提高喉癌治疗水平

近年来，喉癌的治疗策略发生很大改变，早期喉癌可通过手术或放疗治疗，而晚期病变则需要综合考虑患者全身状况，常综合运用手术、放疗、化疗、免疫治疗等手段，尽可能保留喉功能，在提高生存率的同时不断提高患者的生活质量。

随着综合治疗临床研究的深入，激光技术和手术方法的进步，诱导化疗、同步放化疗以及分子靶向等生物治疗的开展，我们需要进一步规范喉癌的治疗策略，不断提高喉癌的治疗水平。

一、严格掌握喉全切除术指征

1873年，奥地利外科医生Billroth首次行喉癌喉全切除术，此后喉癌手术治疗从喉部分切除过渡到喉全切除为主。直到20世纪50年代Alonso和Ogura开展并倡导了喉癌的功能保全性手术，喉癌的手术治疗又从喉全切除过渡到喉部分切除为主。90年代，自喉癌治疗的重点转移到功能保留性手术以后，喉全切除术应用越来越少。复发性喉癌包括手术后复发和非手术后复发者可考虑喉全切除术。

对一些高龄、有全身多脏器病变，尤其是有严重肺功能不良，或者伴有严重糖尿病的患者，可以考虑喉全切除术，否则有可能出现重要脏器的严重并发症而危及生命。

二、规范喉部分切除术手术适应证

耳鼻咽喉头颈外科医生往往比较重视各种喉癌手术技术的学习和提高，但是医生们应该知道，选择合适的治疗方案，恰当掌握手术适应证比掌握各种手术技术更为重要。手术适应证的选择，除了考虑肿瘤的部位、范围等因素外，还需要考虑患者的全身条件及设备条件。另外，适应证选择不但要考虑喉功能保留问题，而且要重视各种修复与重建技术的掌握和应用。

喉部分切除应该根据肿瘤的原发部位、扩展范围及生物学特性，采用适当的手术方法彻底切除肿瘤，将喉的正常部分准确安全地保留下来，并且经过修复保留喉的全部或部分功能。对于中晚期喉癌及经过选择的复发型喉癌患者，在严格把握适应证的基础上，可以采用各种保留喉功能的开放式喉部分切除术。

功能性喉癌外科术式名称根据切除部位及范围可归纳为以下几种：声带切除术（包括喉裂开手术切除和支撑喉镜下的激光切除）、喉垂直部分切除术、喉前半部分切除术、喉额侧部分切除术、喉声门上水平部分切除术、喉水平垂直部分(3/4)切除术、环状软骨上喉次全切除术（环舌根会厌吻合术）、环状软骨上喉近全切除术（环舌根吻合术）。所有这些手术类型在实际应用中均取得了在控制原发肿瘤的同时，比较理想地保留喉功能的效果。

需要指出的是，虽然喉癌保留喉功能的外科手术在我国已经相当成熟，但上述各种手术都有其各自的适应证，需要严格把握，以求获得理想的肿瘤治疗和喉功能恢复效果。

喉垂直部分切除术适用于T1、T2期声门型喉癌，T3期声门型喉癌累及半喉，声带固定者；T3期声门型喉癌，肿瘤累及一侧半喉及前连合、对侧声室带前端，一侧声带固定，对侧声带活动正常，可选择喉次全切除术。T4期声门型喉癌，肿瘤位于前连合，仅累及双侧声室带前端、甲状软骨前半受累，喉腔后部未受累，至少有一侧杓状软骨活动正常，可选择喉垂直次全切除术。

原发于一侧声门下区的肿瘤，向上累及声带、喉室、室带，对侧喉腔正常，声带活动好，可选择喉垂直部分切除术。原发于前连合声门下区的肿瘤，累及双侧声、室带前端，会厌未受累，双侧杓状软骨未受累，可选择扩大的喉垂直部分切除术，会厌下移修复喉功能。

喉水平部分切除术适用于T1期声门上型喉癌，T1-T3期病变局限于会厌、喉前庭或杓会厌皱襞者，未累及杓状软骨、喉室底及前连合者。T3期声门上区癌累及一侧杓状软骨，该侧声带固定，对侧声带活动好，可选择扩大的喉水平部分切除术或喉3/4切除术。

T4期声门上区癌累及会厌谷或舌根，向前未超过轮廓乳头，术前肺功能评估预计患者能够耐受吞咽训练时的误吸，双侧声带活动好，可选择扩大的喉水平部分切除术。

Tla期声门型喉癌伴有前连合受累、Tlb期声门型喉癌伴或不伴前连合受累、单侧或双侧T2期声门型喉癌伴或不伴声带固定、部分13期声门型喉癌至少一侧杓状软骨活动好，也可选择环状软骨上喉部分切除环-舌骨固定(SCPL-CHP)或环．舌骨，会厌固定术(SCPL-CHEP)。

随着对喉癌临床病理及生物学特性认识的不断加深，人们认识到对许多复发性喉癌的病例可以实施保留喉功能的喉部分切除术。对激光手术后复发的病例，如果病变局限可以再次实施激光手术或开放式喉部分切除术进行挽救性治疗，从而达到保留喉功能的目的。

对于喉部分切除术后局限性复发的病例经过充分评估，仍然可以选择性实施扩大范围的保留喉功能的喉部分切除术。随着喉部分切除术的广泛开展，对放疗后病变持续存在或复发的患者，可以根据病变范围选择性实施喉部分切除术，这一概念早已逐渐被广泛接受。

三、经口激光手术和机器人手术的运用

在早期喉癌的治疗中，微创手术取得了较多的进展。大量临床研究显示，CO2激先治疗Tl、T2期声门型喉癌是安全可靠的。而且激光手术不需要做气管切开，创伤小、痛苦轻、住院周期短、恢复快、功能保留满意，已经成为早期喉癌理想的治疗方法。但是激光手术除了需要特殊的设备和器械外，技术要求比较高，且需要经过特殊的训练。

目前，激光治疗喉癌比较认同的适应证为Tis、Tla、部分Tlb期（双侧声带膜部病变前连合未受侵）和T2期声门型喉癌。近年来，应用范围逐步扩展到分期更晚的声门型喉癌和声门上型喉癌。但是激光手术对一些深部侵犯广泛、累及前连合，特别是肿瘤范围大者需要慎用。

与经口CO2激光手术相比较，经口机器人手术最大的优势就是三维可视技术，能够在狭小的空间内实现两只手或三只手的操作，视野和视角更宽，操作更加精细和灵活。目前已经有将经口机器人手术用于喉癌特别是声门上型喉癌的成功报道。

四、重视综合与辅助治疗在喉癌治疗中的作用

单纯放疗对早期声带癌有明显的治疗作用，且可保护喉的功能，它可达到手术的类似作用。随着科学技术的发展，现代放疗技术更加趋向于靶向性．与常规分割放疗相比，可将放射线高效地靶向作用于肿瘤组织细胞而减少放射线对正常组织细胞的伤害，保护重要器官和组织。

同步放化疗是在放疗的同时进行化疗，但机制并不是两者的简单叠加。化疗药物不仅有细胞毒作用，而且对放疗具有增敏作用，在不影响患者生存的情况下保留喉功能、增加放疗敏感性，从而提高局部控制率，同时控制远处转移。

近年来，有关肿瘤表皮生长因子受体(EGFR)的研究取得了突飞猛进的发展，相应的靶向治疗药物也不断问世。目前已知在多种实体肿瘤中存在EGFR的过度表达，而头颈部鳞癌的表达率可超过90%，提示ECFR与头颈部鳞癌的发生发展存在密切关联。

在喉癌治疗中以西妥昔单抗(cetuximab)研究最多，西妥昔单抗是一个人鼠嵌合的EGFR单抗。除了通过直接抑制受体激活发挥抗肿瘤作用以外，还具有抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用。此外，西妥昔单抗还可作为放疗增敏剂使用。

Bonner等进行了Ⅲ期随机对照研究，招募了424例局部晚期头颈部（口咽、喉咽、喉）鳞状细胞癌患者，随机接受单纯放疗或者同期联合西妥昔单抗的治疗。结果显示，联合治疗组改善了中位疾病控制时间和总生存时间。

总之，随着头颈外科理论和技术的不断完善和提高，喉癌的外科治疗已从过去强调根治为主，发展到当今以循证医学为基础，主张在根治肿瘤的前提下，更加强调手术的微创和器官（如喉）功能的保留、修复与重建，从而尽可能在保证生存率的前提下提高患者的生存质量。

未来的发展应该是以手术、放疗、化疗及生物治疗等各种治疗手段有机结合的综合治疗，根据肿瘤原发部位、浸润范围、生物学特性、患者年龄及健康状况不同制定个体化治疗方案。

文章摘自《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》2014年8月第49卷第8期P617-619

文章作者：潘新良