外科医生的绿灯侠：吲哚菁绿 (ICG) 在微创手术中的应用综述

在灌注评估方面，ICG 具有很高的应用价值，尤其是在评估吻合口漏方面。吻合口漏的发生率因手术方式而异，术后并发症的发生率高达 19% [29,30]。在任何涉及切除的胃肠道外科手术中，确保吻合口的良好愈合至关重要，这需要充足的血运和无张力的连接（图 1）。ICG 为术中评估吻合口灌注提供了一种有价值的方法[31,32,33,34,35]。2018 年，Ris 等人进行了一项多中心、前瞻性 II 期研究，旨在评估吲哚菁绿引导荧光血管造影 (ICG-FA) 在指导肠道横断面选择和评估后续吻合口血管充足性方面的潜力。本研究纳入了 504 例因良、恶性疾病接受结直肠切除术的患者，吻合口漏 (AL) 定义为 Clavien-Dindo (CD) ≥ 3 级。其中，24 例 (4.7%) 患者根据 ICG-FA 结果调整了计划切开线。在 90 例接受低位前切除术的患者中，有 5 例根据 ICG-FA 结果重新考虑了建 造口的决定。因此，29 例 (5.8%) 患者由于应用 ICG-FA 修改了手术入路。本研究中结直肠切除术的总 AL 发生率为 2.6%，显著低于参与中心未使用 ICG-FA 进行的 1173 例手术的 AL 发生率 5.8% 。2019 年，Dinallo 等人Alekseev 等对 554 例结直肠切除术患者进行了回顾性研究，比较了接受和未接受 ICG-FA 治疗的良、恶性疾病患者的差异。研究发现，ICG-FA 组与对照组的 AL 发生率无显著差异。然而，ICG 组中 5.6% 的病例进行了横断线调整，这一比例显著高于对照组 。然而，这些研究大多为单中心研究，在 AL 的定义、研究的具体疾病、所实施的手术方式以及影响 AL 发生的其他各种背景因素方面存在很大差异。2020 年，Alekseev 等发表了 FLAG 试验的结果，这是一项在俄罗斯单中心进行的随机对照试验，纳入了 377 例接受乙状结肠和直肠切除术的患者。结果显示，与对照组相比，ICG-FA 组的吻合口瘘 (AL) 发生率显著降低，尤其是在接受低位吻合术的 216 例患者中 。2021 年，Jafari 等人公布了 PILLAR-III 试验的结果，这是一项在美国 25 家医疗中心开展的多中心随机对照试验。该试验纳入了 347 例直肠肿瘤患者，这些患者接受了低位前切除术，吻合口距离肛缘不到 10 cm。研究结果并未显示 ICG-FA 组的 AL 发生率与对照组相比显著降低 。因此，虽然先前的随机对照试验并未提供证据表明使用 ICG-FA 可显著降低 AL 发生率，但最近出现了一些进展。一项在日本进行的随机对照试验 (RCT) 的作者在 2022 年于欧盟举行的第 30 届国际内镜外科大会上展示了令人鼓舞的发现。这项名为 EssentiAL 的研究是一项多中心 RCT，涉及 41 个日本中心，分析了 839 例接受保肛手术的直肠癌患者。结果显示，ICG-FA 组的 AL 发生率显著低于对照组。

图 1.

ICG 在回结肠吻合术中用于灌注评估。(A) 回结肠吻合术（结肠侧）灌注控制，(B) 肠切开闭合灌注评估。

图 2.

ICG 在髂前上哨淋巴结定位中的应用。

图 3.

胆囊切除术中的结构识别。(A) 正常视野下难以识别的 Calot 三角。(B) 使用 ICG 提高 Calot 三角识别率。(C) 使用 ICG 视野解剖 Calot 三角元素。

图 4.

ICG 用于肝脏肿瘤定位。(A) VII 肝段上表面肿瘤，(B) ICG 定位和边界限定，(C) V 肝段下表面肿瘤，(D) ICG 定位和边界限定。

图 5.

急性肠系膜缺血急诊腹腔镜手术中的肠道评估。