病例报告：腹会阴切除术后机器人修复会阴疝

病例 1
一位 65 岁女性，有营养不良和吸烟史，来诊所就诊，讨论其直肠癌手术切除事宜。她在就诊前已完成新辅助放化疗。经与转诊肿瘤科医生讨论，并与患者及其家属充分讨论后，决定进行机器人腹会阴联合切除术 (APR)。手术顺利完成，术中无并发症，后续病理检查显示 T2 肿瘤侵犯固有肌层，切缘清晰。

APR 术后 7 个月，患者报告会阴缝合处出现压痛、充满液体的肿胀。体格检查发现囊性积液，建议手术引流。患者接受了非诊断性 CT 扫描，并同意手术引流。抽出琥珀色液体，检查该区域是否存在其他异常，然后缝合缝合处。

术后约一年，患者主诉会阴部疼痛性膨出，平躺时症状有所缓解，但站立或活动时症状加重。患者特别指出，她能感觉到肠子下降到疝囊内，并能手动加压疝气复位。患者进行了口服和静脉注射造影剂的CT扫描，以区分会阴疝和血清肿。影像学检查证实为会阴疝，伴有小肠和大网膜嵌顿。患者接受了诊断和治疗方案的咨询，最终选择了机器人会阴疝修补术（网片植入）（图1A）。

图1.

(A) 会阴疝术前CT扫描（红色箭头）；(B) 术后一个月CT图像，显示会阴疝手术矫正；(C) 术后一年CT图像。

患者接受全身麻醉，置于截石位。经右上腹 Hasson 法建立腹腔入路，建立气腹。然后将摄像头插入腹部。在双侧上腹放置 8mm 套管针，随后在右上腹放置 12mm 套管针，确定会阴疝，其中包含小肠和大网膜。减少内容物，进行粘连松解术以分离粘连。疝缺损处用 2-0 V 型锁缝线缝合。选择 4.5 英寸 Sepramesh IP 复合聚丙烯网片，用 2-0 V 型锁缝线固定在缺损处。使用可吸收钉进行额外的网片锚定。复位后，检查腹部，移除端口，并释放气腹。切口采用4-0 Monocryl皮下缝合。术后遵循术后早期恢复 (ERAS) 方案，以控制患者疼痛、改善饮食并鼓励其出院前尽早活动。术后一个月，患者报告疼痛逐渐缓解，会阴滑动和膨出症状完全消失。术后一个月随访的影像学检查证实疝修补术成功（图1B）。术后2个月、6个月和1年对患者进行评估，并在1年随访时进行影像学检查以评估复发情况（图1C）。

病例2
一名67岁的男性患者最初因直肠出血和痔疮就诊于胃肠科门诊。后续检查发现一个6厘米的直肠肿瘤，因此转诊至外科评估。当时，患者的癌胚抗原 (CEA) 水平低于 1，CT 扫描显示无转移。盆腔 MRI 检查显示直肠肿瘤位置较低，头尾方向直径约 4.4 cm。新辅助放化疗后，由于肿瘤靠近肛门区域，患者接受了机器人腹会阴联合切除术 (APR)。

手术过程中无并发症，病理证实为 T3N2M0 肿瘤，肿瘤已穿过固有肌层延伸至直肠周围脂肪层。未累及肛门括约肌或直肠系膜筋膜，切缘清晰。同月晚些时候，患者出现肛周脓肿，需要进行伤口清创。术后两年，患者出现造口旁疝，表现为造口部位出现巨大隆起。疝气经机器人辅助网片置入成功修复。

APR 四年后，患者出现会阴肿胀，诊断为会阴疝，并伴有内脏脱垂感，且能够手动复位疝气（图 2A）。患者接受了腹腔镜机器人辅助修补术。在全身麻醉下，患者取俯卧位，在先前会阴瘢痕处切开，解剖后露出疝囊，多个小肠袢从疝囊中复位。5-12厘米圆形Ventralex网片修复1.5厘米×5厘米的缺损，并用PDS缝线固定，并从臀肌上部引流。缝合包括间断Vicryl缝合线、4-0 Monocryl连续缝合线和Dermabond敷料。

图2.

(A) 会阴疝术前CT扫描（红色箭头）；(B) 术后一个月CT图像显示会阴疝手术矫正；(C) 术后一年CT图像。

患者从俯卧位改为仰卧位，以便通过腹直肌进入中腹部，并在那里放置球囊套管针进行二氧化碳充气。影像学检查发现与先前网片的粘连。粘连松解和肠道复位后，另外两个机器人套管针辅助机器人对接。用2-0 V-Loc缝线将网片固定于腹膜，并用0 Vicryl和4-0 Monocryl缝合线分别缝合筋膜和皮肤。术后，遵循ERAS方案管理患者疼痛，改善饮食，并鼓励患者出院前尽早活动。术后一个月，患者报告疼痛逐渐缓解，疝气相关症状也逐渐消失。术后1个月随访时，患者进行了腹部和骨盆CT检查，以确认会阴疝修复成功（图2B）。术后2个月、6个月和1年对患者进行评估，并在1年随访时进行影像学检查以评估复发情况（图2C）。

病例3
一名63岁女性，既往有肛管癌病史，最初接受放化疗联合机器人辅助腹会阴切除术及股薄肌皮瓣重建术治疗，现就诊于手术评估。患者既往有甲状腺功能亢进症、肛管恶性肿瘤和肥胖病史。患者还患有晚期肛门鳞状细胞癌 (SCC)，接受Nigro方案的放疗和化疗治疗。并发症包括局部复发导致恶性直肠阴道瘘，需要切除，以及术后并发症，例如复发性尿路感染、放射性膀胱炎和尿道狭窄。后续手术包括盆底疝修补术以及切口疝和造口旁疝的治疗。

患者接受了经会阴入路会阴疝修补术。进入骶前间隙后，可见肠管和网膜，并分别进行缩小和切除。发现盆腔缺损，部分被子宫前部阻塞。用网片从尾骨固定至子宫顶部，并在多层盆腔软组织缝合前用另一层网片加固，从而闭合缺损。

患者接受了乙状结肠分流造口术，随后因复发接受了APR手术。她完成了额外的放化疗，并服用Eliquis治疗左股静脉深静脉血栓形成（DVT）。患者还观察到复发性尿路感染和持续性会阴疝疼痛，严重程度为5/10。疝气大小保持稳定，可通过改变体位复位（图3A）。

图3

(A) 会阴疝术前CT扫描（红色箭头）； （B）术后一个月的 CT 图像显示会阴疝手术矫正。