小儿胆囊切除术（中文图文演示）

10. 曝露

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正确的肝脏区域的完全曝光是至关重要的，因为它将有助于正确识别和解剖。 在法国技术中，在胆囊底抓住拉向头侧到往病人的右肩方向，然后将漏斗抓住并拉向侧面，向肝胆囊三角扩散。
在法国和美国的技术之间，我们更喜欢第一个，因为胆囊向下收缩，肝被向上推。 这允许肝胆囊三角的完美可视化，而不会导致主胆管扭曲。 我们认为，美国位置胆囊特征向上的收缩可能导致胆总管扭结，并有可能损害胆管。

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在儿童中，如果以前没有做过手术，通常不需要分开肠和肝之间的粘连。 如果孩子以前曾经治疗十二指肠闭锁，则没有限制。

11. 解剖

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腹膜分为胆囊管和漏斗状器官。可以使用一个防止损伤的解剖器。分离是逐步进行的直到囊性导管被发现并被直接分离。
1. 切开前腹膜小叶
2. 后腹膜后小叶切开
3. 胆囊管

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以同样的方式识别和分离胆囊动脉。
1. 胆囊动脉

• 术中胆道造影
如果正确执行术前评估并检查解剖结构，则不需要术中胆道造影。 如果怀疑胆管迁移，手术后优选逆行内镜胆道造影。

• 危险
解剖必须防止胆道损伤。这是执行一个完美的解剖可视化的元素。缺乏脂肪和发炎的组织在儿童简化了这项任务。然而，如果不小心解剖，凝血无效，可能会发生出血。胆道狭窄和主要胆汁损伤也可能是错误的解剖。 在并发症的情况下，建议转用开放手术。

12. 剪辑和分离

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钛或可吸收夹在胆囊动脉和胆囊管之间结扎。对于这两种结构，近端应用2个夹子，向远端施加1个夹子。 可吸收的结扎可用于儿童。 可以使用超声刀，因为胆囊动脉和管道的尺寸有限。

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胆囊管用剪刀分离。 不应有胆汁泄漏，分割后必须看到具有单个管腔的单个管道。

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胆囊动脉也分离。

• 危险
如果外科医生插入夹子而没有看到其尖端，早期并发症可能源于胆总管狭窄。
如果夹子未正确插入，并且未检测到胆管，则发生胆漏。 如果怀疑是泄漏的话，该区域的引流不会变动。
应避开胆总管和肝管分叉。

13. 提取

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胆囊埋在肝脏中，必须使用凝固钩或剪刀将胆囊分离。 去除来自肝囊的筋膜的软组织层。 凝血是单极因为出血的风险，但电气化仪器的尖端应该是不断可见的。 完全释放后，胆囊位于肝的圆顶上。 检查止血。

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腹腔镜移动到套管针D。
胆囊被提取通过脐带访问，除去端口后，在连续的视觉监测。10毫米的创伤性的抓手是用来提取过程中夹持胆囊。如果胆囊处于张力状态，或怀疑是否有渗漏，则需要使用一个检索袋，并可能降低胃壁感染的风险。如果胆囊饱满，一细导管插入漏斗提取内容。

• 危险
肠损伤可能导致腹膜炎。 由于十二指肠和结肠在凝血过程中不会被直视，所以应特别小心。

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检查止血。
检查腹膜是否泄漏和液体聚集。
二氧化碳被排空并且套管针部位伤口关闭。
没有积液留在原地。

15. 术后管理
术后管理应旨在检测由出血、胆汁狭窄和渗漏以及感染引起的并发症。 通过充分的术前评估和肝胆囊三角内的精细解剖和切除，减少并发症的风险。
患者最初喂水。 如果没有问题，肠道运动不久就会正常开始（5-10小时），患者喂牛奶。 手术后的第二天，患者完全喂食。 如果没有发烧，抗生素在手术当天晚上停止。

一般来说，手术后没有鼻胃管留在原位。 在腹胀的情况下，胃排空和肠灌肠可能是必要的。 如果患者不自发排便，只需要手术后一天的肠灌肠。 如果患者无症状，术后第2天出院。

16. 结论
我们认为腹腔镜手术是儿科胆囊切除术的黄金标准。 如果有疑问，或者如果需要进行胆道检查，建议对经验不足的腹腔镜外科医生进行开放手术。