腹腔镜下乙状结肠癌（中文图文演示）

10. 分离/乙状结肠

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一旦释放，乙状结肠分开，肿瘤下方至少5厘米，肿瘤上方10厘米。 该规则适用于长而柔软的乙状结肠。 否则，完整的乙状结肠切除术必须进行到结肠直肠结合处，或者甚至向下到达直肠上部，用于乙状结肠远侧部分的损伤。

• 远端分离

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直肠或结肠直肠结合部在肿瘤下方至少5厘米处进行，除去所有周围的脂肪。 建议排除肿瘤下方的结肠，正好位于缝合线上方。 灌洗直肠残端，然后可以用缝合器分割。

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乙状结肠游离远端部分用结扎线、钳或一排吻合钉去除。直肠然后用生理盐水或与聚乙烯基吡咯烷酮碘溶液引入套管通过肛管灌洗。

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使用锋利的缝合装置进行分离，以在不打开消化道的情况下分离和吻合。 吻合器通过套管针C引入右髂窝。 我们更喜欢使用适合厚组织（绿盒）的吻合器。 具有可调角度的吻合器可能很有用。

• 近端分离

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至少应在肿瘤上方至少10厘米处进行近距离分割。它包括结肠系膜处，其次是结肠部。没有必要排除随后分离的结肠。

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采用高频止血装置，超声波解剖器或线性吻合器进行切除，去除乙状结肠结肠的全部淋巴结。

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锐利的缝合装置用于在不打开消化道的情况下执行清洁的分割和吻合。
吻合器（蓝盒）通过套管针C引入右髂窝。

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乙状结肠在通过套管针C引入的塑料气密提取袋中分离。这允许继续手术，而不必操纵腹腔内的肿瘤。 如果乙状结肠太大，可以在完成左结肠的调动之前立即进行提取。

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保留左结肠动脉：
MA远端起源于LCA的部分更好地保留下降的结肠的血管供应，并没有阻止它降低。 我们越来越频繁地使用它，以及对IMA的起源进行淋巴结清扫术。
IMV远离胰腺，甚至更低，切除周围组织以去除淋巴结。 左侧结肠静脉经常分离，以便于左结肠的下降。

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在切除长度为乙状结肠的部分的情况下，需要调动左结肠以允许无张力的结肠直肠吻合。
左侧结肠通过其后部和外侧附件的分割而被释放。 偶尔，左结肠血管的分裂需要完全调动左结肠。
应保留调动的左结肠的血管供应。 这在腹腔镜手术中往往难以评估。
经常需要调动脾曲。 这可以通过多种不同的方式实现。 外科医生熟悉所有这些方法是很重要的，以便选择最适合于每种病例的方法。

12. 横向调动

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1. 网膜附着于结肠
2. 膈结肠韧带
3. Toldt’s 线
4. Toldt’s 筋膜
这种方法在开放手术中是常规的。 它用于简单的情况下，容易调动脾曲。 它包括释放侧向和后部附件。

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使用通过套管针D引入的剪刀在Toldt的白线上进行上升切口。

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然后使用通过套管针D引入的剪刀将膈韧带分开。使用通过套管针C和E引入的抓紧器将结肠和脾曲朝向右髂窝收回有助于这种暴露。

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附件在结肠附近切开，直到网膜囊（小囊）打开。 这些附件的分割是根据需要朝向右侧，以便于左横结肠的降低。

13. 内侧调动

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内侧调动完全适合于腹腔镜手术，因为外科医生位于患者右侧，具有胰腺前表面和左侧横结肠结节基部的良好视图。
它遵循内镜后释放的乙状结肠结肠，然后继续向上，在Toldt的筋膜前面。

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脾曲被释放后表面上而其余接近左半结肠。这就避免了伴随着脾静脉损伤的胰后解剖的风险。 在胰脏下边缘下方的IMV部门有助于该手术步骤。

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在胰腺的前下缘，鉴定出横断面结肠的基部。 这是从头到尾分开的，从右到左，打开网膜囊（小囊）。 在胰尾部前方，必须注意不要损伤胰腺和小细胞间期血管，这些血管通过左侧横结肠细胞。

14. 提取/乙状结肠

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通过微型切口进行提取，同时保护腹壁。 在癌症中，将样品隔离并放入密封的塑料袋中，然后再取出。

• 切口

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切口的大小，位置和提取技术考虑了标本的体积，患者的身体习惯以及美容的问题。

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切口应适应要提取的组织的大小。 在提取过程中必须注意不要粉碎样品。

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切口通常在耻骨上区域进行 (1), 更罕见于右侧髂窝 (2), 但从未在左髂窝 (3)。降低结肠在 (1) 或 (2) 允许评估骨盆中结肠调动的可能性。 如果调动的结肠以无张力的方式到达提取区域，则可以安全地假设吻合也将是无张力的。

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应保护壁以避免细菌和细胞污染（癌细胞的风险）。 这种保护由具有环（7或11毫米直径）的防水塑料涂层盖布组成。
在体内吻合期间也使用相同的塑料涂层保护，以确保腹腔在其最终关闭之前的气密性。

• 提取

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使用气密塑料袋进行样品的提取。 在目前的实践中，增加了用环形塑料涂层的盖布保护切口，以确保在提取后的体内结直肠吻合术期间腹腔气密。

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在腹部切口中引入防水塑料包衣盖后，从腹部取出含有切除乙状结肠的袋子。 然后打开袋子以提取结肠，避免腹部污染。

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将乙状结肠置于密封的防水塑料袋内后，直接通过腹口进行取出。

15. 制备/吻合

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结肠直肠吻合是一个微妙的一步。 我们总是使用机械圆形缝合装置来切断直肠残端。
进行吻合术包括腹腔内腹腔内准备步骤和腹腔内步骤
腹部外部的步骤是通过由塑料涂层的盖布保护的切口在左结肠外部化之后发生的。

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如果需要，在健康，柔软和血管良好的区域再次切开结肠。 然后将砧座（至少28mm的直径）引入结肠腔并用荷包封闭。 然后将具有砧座的左结肠再次引入腹腔。

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闭合确保在腹腔镜引导下进行吻合所需的腹腔气密性。 闭合通过腹壁的初级闭合或通过引入具有气密环的塑料涂覆的盖布来实现。 第二个选择更有吸引力，因为它使得外科医生有必要进行结肠外观化的可能性。

16. 吻合

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在腹腔再灌注后腹腔镜手术完全进行腹腔镜手术。 它包括用圆形机械吻合器将直肠残端植入并进行结肠直肠吻合。

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确保腹腔气密后，重新建立气腹。 圆形缝合器通过无创伤扩张的肛门引入直肠。 然后将直肠残端与圆形缝合器头部的末端一起固定。
为了避免缺血性风险，缝合器可以被引入到直肠残端缝线的中部或一端，同时避免留下侧耳状的瓣。
在女性中，后阴道壁应向前退缩。

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一旦砧已被点击到圆形缝合器的近端部分上，就必须确保结肠的近端部分不扭曲。 然后缝合缝合器，外科医生应根据制造商的建议检查在吻合前是否嵌缝相邻的器官。
然后，缝合器松开并通过肛门拔出。

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吻合验证是强制性的。 这包括检查截切的直肠和结肠环的圆形方面，一些作者进行可选的空气测试，对内窥镜经肛门吻合评估。

17. 结论
已经以标准化的方式描述了腹腔镜切除乙状结肠癌症。 它使外科医生执行可重现的肿瘤过程 (Köckerling et al., 1998)。 其发病率，套管针部位复发的风险和局部复发的风险似乎不高于常规手术的结果 (Franklin et al., 1996; Leung et al., 1996; Milsom et al., 1998)。
虽然没有研究证明的这常常被一些学者引用作为参考指引的有效性 (Balli et al., 2000), 甚至其他作者 (Wexner and Cohen, 1995) 建议使用科学协会的安全指引，这是不可获得的正式形式，它是明智的遵守一定的规则，并同意参与控制研究，以执行此手术技术。

腹腔镜乙状结肠切除术对早期癌症的平滑性能取决于：
- 设备质量;
- 精通的外科解剖学知识;
- 尊重手术策略（内侧方法）;
- 手术团队的经验。
学习这项技术的外科医生必须与一个有经验的、有经验的团队合作。最理想的学习策略是，以一种开放的方式来复制手术的各个步骤，但在与腹腔镜手术相同的条件下。

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