腹腔镜下乙状结肠憩室炎（中文图文演示）

10. 后内侧解剖

[点击按纽展开更多->收起->回放]

结肠调动跟随血管分离。它可以在中间或侧向执行。我们更喜欢内侧的方法，这是很好地适应腹腔镜手术，因为它保留了工作空间，并要求至少处理乙状结肠。如果遇到一个固定的结肠，外科医生必须根据遇到的困难知道如何在内侧和外侧之间进行交替。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

该步骤的目的是暴露Toldt筋膜的前表面。 这种筋膜保护腹膜后结构。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

在分离血管后，中等视窗向前缩回（套管针E）以打开后方空间。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

1. 输尿管
2. 生殖器血管
3. 乙状结肠系膜后表面
4. 乙状结肠系膜侧层
5. 直肠系膜
解剖平面位于Toldt's筋膜和中等视野之间。 该平面无血管并容易解剖。 在沿着中等视窗的后表面进行解剖的过程中暴露。
一旦Toldt's筋膜暴露出来，内镜的分离就会沿着Toldt's白线向后外侧。
左交感神经干、输尿管、生殖器血管，由Toldt's筋膜，解剖期间观察。

11. 切除/直肠系膜

[点击按纽展开更多->收起->回放]

我们建议局部切除保留上直肠血管。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

我们推荐部分切除直肠上游的直肠系膜，以保留对直肠的血管供应。 这是在第一上直肠分支的起源上进行的，它是分开的。 该分支是结肠直肠结合后表面的一个很好的标志。 此间隔的隔膜是无血管的。

12. 横向调动

[点击按纽展开更多->收起->回放]

乙状结肠环被拉向右季肋部（套管针F中的夹持器），以在乙状结肠系膜左侧上施加牵引力。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

toldt线打开头部和尾部。
横向上，必须注意避免生殖器血管和左输尿管。用输尿管导管识别输尿管通常是不必要的。识别输尿管时遇到困难时，最好采用内侧方法在非发炎区域进行高层解剖，并将其贯穿于手术区域。
在切开左旋内视镜的左侧切除后，横向解剖结合先前执行的后剥离的平面沿Toldt's筋膜。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

1. 乙状结肠
2. 乙状结肠系膜
3. 粘连
在乙状结肠与腹壁炎性粘连的情况下，侧移可能是困难的。在这种情况下，建议在一个健康的，非发炎的区域，执行内侧后路的方法来识别输尿管。

13. 分离/乙状结肠

[点击按纽展开更多->收起->回放]

一旦释放，乙状结肠被切除。 进行乙状结肠全切除，包括直肠乙状结肠。 向头部地，近端分割是在一个柔软的，没有任何憩室的结肠部分进行的。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

在直肠结肠分离后，乙状结肠远端分支执行直肠乙状结肠以下的交界处。交界处的前表面上被识别通过后直肠聚结，和后方的直肠上血管的第一侧枝。
直肠的分割采用机械式线性缝合装置进行，它可以分开和缝合而不打开消化道。吻合器通过套管针C引入右侧髂窝。我们更喜欢使用厚钢板（绿色墨盒，4.8毫米），适用于垂直消化道。循环使用的订书机，可能是有用的。

• 近端分离

[点击按纽展开更多->收起->回放]

在一个完全健康和柔软的部分结肠的非炎症区，应执行近端部。它包括结肠系膜处，其次是结肠部。中肠结膜的分裂始终在腹腔内进行。 结肠外侧后，可能会在腹腔外分离。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

分离采用高频止血装置，超声波解剖器，单极剪刀或线性吻合器进行。 边缘动脉保留到横断面。
结肠是否在体内或体外分离，首先进行这种结肠系膜分离是重要的，因为它可以防止肠系膜撕裂（在乙状结肠的提取过程中）。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

体内分离用于乙状结肠癌的手术。 通常使用通过套管针C引入右髂窝的机械吻合器（蓝盒）进行。 乙状结肠然后完全释放。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

在憩室的乙状结肠切除术中，结肠通常在分裂之前被外化。 追求外观，直到达到健康的结肠部分。 横结肠系膜前的分离有利于这一点。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

在切除长度为乙状结肠的部分的情况下，需要调动左结肠以允许无张力的结肠直肠吻合。
左侧结肠通过其后部和外侧附件的分离而被释放。 偶尔，左结肠血管的分离需要完全调动左结肠。
应保留调动的左结肠的血管供应。 这在腹腔镜手术中往往难以评估。
经常需要动员脾曲。 这可以通过多种不同的方式实现。 外科医生熟悉所有这些方法是很重要的，以便选择最适合于每种病例的方法。

15. 横向调动

[点击按纽展开更多->收起->回放]

1. 网膜附着于结肠
2. 膈结肠韧带
3. Toldt's 线
4. Toldt's 筋膜
这种方法在开放手术中是常规的。 它用于简单的情况下，容易调动脾曲。 它包括释放侧向和后部附件。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

使用通过套管针D引入的剪刀在Toldt's白线上进行上升切口。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

然后使用通过套管针D引入的剪刀将膈肌韧带分开。使用通过套管针C和E引入的抓紧器将结肠和脾曲朝向右髂窝收回有助于这种暴露。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

附件在结肠附近切开，直到网膜囊（小囊）打开。 这些附件的分离是根据需要朝向右侧，以便于左横结肠的降低。

16. 内侧调动

[点击按纽展开更多->收起->回放]

内侧动员完全适合于腹腔镜手术，因为外科医生位于患者右侧，具有胰腺前表面和左侧横结肠结节基部的良好视图。
它遵循内视镜的内侧后释放，然后继续向上，在Toldt的筋膜前面。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

脾曲在其后表面释放，同时保持靠近左半结肠。 这避免了伴随着脾静脉损伤的胰腺后部解剖的风险。 在胰脏下边缘下方的IMV分离有助于该手术步骤。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

在胰腺的前下缘，确定了横断面结肠的基部。 这是从头到尾分开的，从右到左，打开网膜囊（小囊）。 在胰尾部前方，必须注意不要损伤胰腺和结肠系膜血管，这些血管通过左侧横结肠系膜。

17. 提取

[点击按纽展开更多->收起->回放]

通过微型切口进行提取，同时保护腹壁。

• 切口

[点击按纽展开更多->收起->回放]

标本的大小，它的位置，和提取技术考虑到标本的体积，病人的身体习性，和美容的关注。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

切口应适应要提取的组织的大小。 在提取过程中必须注意不要粉碎样品。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

切口通常在耻骨上区域（1）进行，更常见于右髂窝（2），但从未在左髂窝（3）。 （1）或（2）中结肠的降低可以评估骨盆中结肠调动的可能性。 如果调动的结肠以无张力的方式到达提取区域，则可以安全地假设吻合也将是无张力的。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

应保护壁以避免细菌和细胞污染（癌细胞的伤口植入的风险）。 这种保护由具有环（7或11毫米直径）的防水塑料涂层盖布组成。
在体内吻合期间使用相同的塑料保护。 袋子本身扭曲以可逆的方式重新密封腹膜腔。

• 提取

[点击按纽展开更多->收起->回放]

样品的提取可以使用气密塑料袋，也可以通过具有环的塑料涂层盖布进行，允许在提取样品后重新建立气腹。
在我们目前的实践中，我们经常结合技术。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

切除的乙状结肠经腹切口引入塑料披膜取出。
腹腔内分离中提取结肠系膜防止撕裂，尤其是肥胖患者。

• 在塑料袋中

18. 准备/吻合

[点击按纽展开更多->收起->回放]

结肠直肠吻合是一个微妙的一步。 我们总是使用机械圆形缝合装置来切断直肠残端。
执行吻合包括一个额外的腹部准备步骤和腹腔内步骤
腹部外部的步骤是通过由塑料涂层的盖布保护的切口在左结肠外部化之后发生的。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

如果需要，在健康，柔软和血管良好的区域再次切开结肠。 然后将砧座（至少28mm的直径）引入结肠腔并用荷包封闭。 然后将具有砧座的左结肠再次引入腹腔。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

闭合确保在腹腔镜引导下进行吻合所需的腹腔气密性。 闭合通过腹壁的初级闭合或通过引入具有气密环的塑料涂覆的盖布来实现。 第二个选择更有吸引力，因为它使得外科医生有必要进行结肠外置的可能性。

19. 吻合

[点击按纽展开更多->收起->回放]

在腹腔再灌注后腹腔镜手术完全进行腹腔镜手术。 它包括用圆形机械吻合器将直肠残端植入并进行结肠直肠吻合。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

确保腹腔气密后，重新建立气腹。 圆形缝合器通过无创伤扩张的肛门引入直肠。 然后将直肠残端与圆形缝合器头部的末端一起固定。
为了避免缺血性风险，缝合器可以被引入到直肠残端缝线的中部或一端，同时避免留下侧耳状的瓣。
在女性中，后阴道壁应向前退缩。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

一旦砧已被到圆形缝合器的近端部分上，就必须确保结肠的近端部分不扭曲。 然后吻合器关闭，外科医生应检查是否有相邻的器官被嵌在缝合前根据制造商的建议。
然后将吻合器通过肛门松开并取出。

[点击按纽展开更多->收起->回放]

吻合验证是强制性的。 这包括检查截切的直肠和结肠环的圆形面，可选的空气测试和一些作者，经内窥镜对肛门吻合评估。