腹腔镜手术的充气系统（图文演示）

10. 手术并发症 II
疼痛:
腹腔镜手术无法完全消除术后疼痛, 但是疼痛性质和开腹手术所造成的术后疼痛不一样. 体壁疼痛在开腹手术较明显，而在腹腔手术此疼痛减少这样可以增加活动量和呼吸动作. 患者比较会感觉到内脏疼痛而在开腹手术这种症状会被体壁疼痛症状所掩盖过.
另一腹腔镜手术所引起的痛是肩胛骨疼痛. 这是因为腹腔积气所导致持续性的横膈膜张力.另也有可能是因为二氧化碳(酸性)对横膈膜的刺激所造成的. 这种症状可以用几种方法改善包括手术步骤结束后把全部气体排出, 用温的生理食盐水来灌洗或在横膈膜下方注入局部麻醉剂(bupivacaine). 手术当中使用加热过或潮湿过的气体的适用性仍有争议.

恶心/呕吐:
术后恶心/呕吐症状和开腹手术没有什么差别. 很多原因会引发此症状同时症状发生的频率主要是依据麻醉方法, 手术本身和术后止痛药的给予.

呼吸功能:
像传统开腹手术,腹腔手术也会因为横膈膜功能欠佳危及到呼吸功能. 所引发的肺泡塌陷可能会造成组织缺氧同时也会增加呼吸功. 给于止痛药来控制术后止痛会加剧呼吸抑制. 在腹腔镜手术, 术后疼痛较不严重且较短暂, 所以呼吸抑制较轻微, 就是因为这个原因,对于有呼吸功能抑制并发症的高危险群(肥胖, 慢性阻塞性肺部疾病) 腹腔镜手术是首选方法.

特别的情况:怀孕
目前. 怀孕不再是腹腔镜手术的绝对禁忌. 然而手术的适应症还是局限在一般至紧急情况,例如急性胆囊炎及急性盲肠炎. 妊娠第一期含有流产的高风险及妊娠第三期子宫体积的考虑, 所以妊娠第二期是风险最低的时期. 怀孕的时候腹镜手术优于传统开腹手术因为它可以减少术后不适, 所以使用较少的止痛药,同时也可以减少孕妇的呼吸功能抑制. 然而腹腔内压力的增加会减少母亲呼吸的顺应性及子宫的血流量, 所以手术时尽可能使用最低的压力是必要的. 可以接受的压力是<10mmHg. 患者所摆的姿势尽量避免子宫压迫到下腔静脉, 因为这样会加剧静脉回流受阻. 如果孕妇的换气过度不够则使用二氧化碳会增加胎儿酸中毒及流产的风险. 密切地监测二氧化碳的末端潮气量及血液中气体状态来确认二氧化碳的排出量是否足够及预防胎儿酸中毒是非常重要的.

11. 替代方法
&#8226; 机械性的曝露
&#8226; 目的
很多生理方面的变化主要是和腹腔内压力的增加有关,最明显的是影响到心血管和呼吸系统. 虽然这些变化所引发的后遗症在大部分患者都有限, 有时候预防这些小小的变化是非常重要的. 用一些机械的方法来创造手术空间就可能在一个相当于手术室内的压力下操作.

&#8226; 牵开器

腹壁提高器械:
市场上有多可以提高腹壁的系统. 自从1997年开始以发明超过10种不同的系统包括腹腔内牵开器或放置皮下固定系统. 机械作法是从10毫米至20毫米的切口把牵开器放入腹腔内,再连接到一个系在手术台上有关节的系统. 这种系统的好处是可以避免因腹内压力过高所引发的一些并发症. 另外它也可以避免一些手术例如肝切除手术, 有可能会伤害到中心静脉而导致气体栓塞的风险. 然而它也有缺点因为手术视野比传统腹腔内积气更局限.
术后疼痛程度在两种技术都一样, 但是手术时间明显地较长. 用这种牵开器不可能做到整个腹腔的完整探查.
因为腹腔积气已被暗示过会导致套管部位的癌细胞播种, 腹壁牵开器可以用来避免这种并发症的发生: 有实验比较过开腹手术, 腹腔镜灌气和腹壁牵开术发现使用牵开器发生癌细胞播种的机率较低.这种实验发现从来没有受到临床观察所证实. 其实使用牵开器所曝露的视野受限, 可能会导致癌细胞的搬动不理想进而增加术中癌细胞扩散的风险. 在我们自己的经验中使用这种器械无法提供明显的好处.

&#8226; 紧密球

能够让大的套管切口更紧密都要感谢特别的套管球.

&#8226; 暴露球

可以借着剥离球来建立一个手术空间, 但是在大多数的情况下, 手术视野还是要靠标准的充器仪器来维持. 气球也曾被用来维持手术的空间; 然而使用这种手术没有明显的优点而且常常使手术步骤更复杂.

&#8226; 缺点
太过密挤:
机械性曝露系统常常包含最少一只手系在手术台上,阻碍本来很简单操作的手术器械.
器官之间的空间:
灌气有缩回组织, 围绕在手术视野的效果, 主要是因为它把横膈膜和腹壁往上推同时移开内脏器官.这样可以方便器械的移动及放入.

烟雾排空:
已注入腹腔的气体可以帮助烟雾排出. 如果使用机械性曝露系统, 当腹腔内有烟雾聚集时没有方法把它排出,除非不断地抽吸. 腹腔积气允许气体持续被排出. 因为其中一支套管的瓣膜常常维持开着, 已受烟雾污染的气体可以从腹腔不断地逃出再持续被新鲜的气体灌入所取代, 所以手术视野维持清晰.

12. 购买标准
购买充气仪器时要列入考虑的标准包括:


必要性
- 高流动速率最低16 L/min;
- 自动排气功能;
- 用抛弃式的过滤器来做气体过滤;

可选择性的(以增加工作质量)
- 充气数据呈现在屏幕上;
- 手术房内其它数据处理的结合系统;
- 气体潮湿化.


非必要
- 热过的气体

13. 结论
虽然有很多系统已被建议用来建立及维持手术空间, 腹腔内积气仍是标准的做法. 除了一些零散的研究发表主张笑气(N20)或氦气的优点, 二氧化碳已被应用好几年, 没有其它气体证实比它更优.
由于对腹腔积气有更好的生理了解, 压力过高所产生的后遗症及电子方面所可能提供手术视野的压力控制和气体质量使的有更重要的技术上的革新. 未来可以改进的包括使用气体色层分析来分拆气体成分，同时自动的把烟雾及笑气排出.　最后，整合充气仪器到遥控或声控系统可以让医师简单地实时控制充气仪器功能.

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