腹腔镜脾切除：前后入路(图文演示)

10.分割
•原则


第一步骤是露出脾门前边。
打开小腹膜囊继续剥离，藉由使用超声波剥离器可以比较容易做到此步骤，将短胃网膜血管切成片段，之后则是电烧之后的胃脾血管。

•胃网膜血管

以上升方向分开胃网膜血管（gastroepiploic vessels），以打开小腹膜囊。

•胃脾血管
•下方

下胃脾血管的上升方向进一步打开小腹膜囊，且让胃牵引向右，露出胰脏尾端前方表面。露出此区域以确认可能的附属脾脏，必须立即取出分析。

•上方


牵引胃部朝向病患的右边，以继续往头端分开胃脾血管，脾脏往前和往病患左边牵引，拉紧短上胃脾血管。
这些血管在分割之前，先往上拉到脾脏外侧上方表面和胃食道裂隙左脚（crus）外面。

11.结扎
•辨识动脉

脾动脉位于胰脏上缘上方，一般不难辨识。

•游离动脉

打开后方腹膜以露出脾静脉和动脉，仅有动脉被剥离。

•动脉结扎

之后夹住脾动脉但不分开，这可以减少脾脏的尺寸，因此减少脾脏切割时的出血风险；有些术者建议进行结扎，特别是动脉直径大的时候。

12.移动
•移动



脾脏必须在其茎部移动。
手术台右侧倾斜可以帮助露出脾脏后方表面，可以使用牵引器将脾脏推向前右，以利用此倾斜的效果。
分开脾肾附着物而完成移动。

•脾肾附着物


脾肾韧带在头端分开朝向左脚侧缘，分开此无血管平面，使得脾脏在中间出现，胰脏尾端在前方出现。

•脾门

此时，从胰脏尾端延伸的门血管是唯一将脾脏维持在位置上的解剖构造。

13.分割
•分割

前方和后方剥离之后，使用放置在胰脏尾端的内视订书机，从脾门底部往上分开游离的脾门。

•标记

内视订书机必须维持与脾脏接触，以避免伤及胰脏尾端。

•限制


进行分割到左脚侧缘，一般需要2到3针钉书针。
此手术步骤在脾脏肿大时可能是困难的，因为血管和尺寸大小会影响移动脾脏的困难度。

14.摘除
•摘除位置

此手术步骤是非常重要的，因为是避免脾脏破裂的所需，脾脏破裂会导致腹腔污染；摘除袋必须够结实，以免在摘除时扯破，且须够大以纳入整个器官。
以一个塑料带进行摘除，不论是透过套管开口或者透过另一个适当的切口。
因为目标是避免袋子破裂而使得内含物漏到腹腔，不要犹豫地扩大切口，以让手术样本可以简单地移除。
如果摘除是透过标准大小的套管切口进行，脾脏必须切碎，这必须经过病理医师同意以破碎的手术样本进行分析时才可以。
如果需要附属的切口，在左肋下区域、上耻骨区域（Pfannenstiel切口）或者腹壁的另一部分进行。

•导入袋

我们建议使用样本摘取袋，必须以一个15 mm套管导入，这是此一手术区域可选用的最大的套管，也可以在移除第一个套管之后，在开口直接插入。

•摘除脾脏



理想的话，脾脏必须完整移除，与病理科医生协议下，进行摘取袋内的脾脏实质切碎以减少切口大小，这适用于一些血液异常疾病（ITP、AIDS-ITP或者微球形红细胞增多症），和一些肿瘤，因为它可能获得够大的脾脏片段来进行完整组织分析。

•变化

一些恶性状况或肿瘤需要完整移除脾脏。
当可以完整移除很大的脾脏时，可能很难将它们导入一个袋子。

15.手术结束

腹膜清洗之后，必要时将引流管留在原位。
关闭次级套管和其切口，之后再度经由摄影孔以腹腔镜检查腹膜腔。

16.结论
腹腔镜脾脏切除术现在是一种良好发展的手术，迅速成为一个黄金标准。腹腔镜脾脏切除术：前后路已被证明是一种安全的技术，即使脾脏重量大于3000g也可进行操作。

17.Reference

好好学习，天天向上！！！

谢谢分享！