成年人嵌顿性Bochdalek疝

一名 57 岁墨西哥籍女性患者，有 10 年前诊断为动脉高血压病史，并接受钙拮抗剂治疗，因脐区腹痛一周就诊，无疼痛调节药物。疼痛为绞痛性，无放射性，入院当天疼痛程度在视觉模拟量表上从 4/10 逐渐加重至 10/10。此外，她还出现恶心、呕吐食物、腹围增加、过去 72 小时内无排便以及口腔不耐受症状。体格检查时，患者表现出神经系统缺陷，其特征为意识模糊、格拉斯哥昏迷量表评分为 14 分、体温正常、心动过速和呼吸急促。通过鼻导管以 4 L/分钟的速度吸氧，血氧饱和度为 92%。瞳孔等容，左半胸腔可闻及肠鸣音。腹部膨胀，中腹部和上腹部触痛，四肢完好。

患者接受了减压治疗，包括放置鼻胃管、禁食和静脉补液。此外，还给予静脉镇痛药，例如安乃近和酮咯酸。为了预防潜在的细菌移位，患者开始接受预防性抗生素治疗，包括静脉注射甲硝唑和头孢曲松。患者要求进行增强胸腹CT检查，结果显示膈疝，横结肠和脂肪组织内容物疝入左胸腔，可能存在扭转，并伴有肠系膜血管旋转征，小肠管和大肠管扩张，管内积液增多，盲肠和升结肠水平可见肠壁积气（图1-2）。

图1. 冠状面CT扫描：胸内横结肠。

图中可见胸腔内存在腹腔内容物，产生占位效应，从而限制了左肺扩张。

图 2. 冠状位 CT：膈肌缺损。

膈肌缺损直径约 2.92 cm。

根据临床和影像学检查结果，由于肠穿孔风险高，建议紧急手术。

治疗干预

患者接受探查性剖腹手术，术前诊断为膈疝和全身性动脉高血压导致的肠梗阻。术中发现：一个直径 4 cm 的膈疝，包含横结肠，但无疝囊；横结肠内有多处 Zuhlke II 型和 III 型粘连；左肺塌陷；以及直径 10 cm 的升结肠和横结肠（图 3）。由于结肠直径尺寸等检查结果与巨结肠诊断相符，作者采用直线切割吻合器行扩大右半结肠切除术，并进行侧肠吻合术，同时缝合膈肌缺损，置入左侧胸膜引流系统并开放 ¾ 英寸彭罗斯引流管（图 4）。

图 3. 腹部视图。

(A) 横结肠和 (B) 膈肌。

在探查性剖腹手术中，作者特意在膈肌水平进行探查，并确认了横结肠嵌顿。

图 4. 右半结肠尺寸。

Sergio Alberto Weckmann Luján 医生和 Alexis Andrei Granados Flores 医生展示扩大右半结肠切除术后结肠直径约为 10 厘米。