内镜下胸交感神经切除术（中文图文演示）

10. 分离/神经

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肋骨数头侧至尾侧，从第二到第四肋。

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纵隔胸膜与T4神经一样分离。 我们倾向于使用剪刀，但操作员也可以使用钩子或刮刀。 然后将剪刀插入纵膈胸膜下，将其像帐篷一样提起，并用电烙器将其分为头侧。 一旦达到上胸部，不应再使用烧灼，以避免电流向颈神经节扩散。
胸膜开口的两个单独的层被抓紧器缩回以暴露交感神经的路径。
已经在T4水平分离的神经被抓紧器夹住，并将其从更深的平面上释放出来，重要的是从后方的静脉中取出。

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内窥镜可能距离目标约3厘米，以受益于通过简单的交感神经的头部回缩而暴露的rami交通支的特写视图。 神经细心的分离后，保持靠近神经本身，以避免伤害交叉静脉（使用Metzenbaum剪将有助于此手术步骤）。
rami交通支使用剪刀分离，或者使用刮刀或钩。
当接近T2区域时，采取以下2点预防措施很重要:
- 不能再使用高频（HF）烧灼,
- 应减少神经上的牵引力，以避免颈神经节过度伸展。
这将降低神经节本身受伤的风险（如果在切除的这个时刻出现轻度的静脉出血，则不大有影响）。

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在T2的水平，在胸腔神经节的基部，使用剪刀（无灼热）将神经的上部分离。 然后可以通过其中一个套管针提取释放的神经的干。

• 变异

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双交感神经和/或多个交通支
所有可见神经必须仔细解剖和分离。

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交感神经越过前方的肋间静脉
在大多数情况下，神经穿过肋间静脉前方。 在约10％的病例中，在神经前方遇到静脉。 在解剖过程中，神经必须在静脉前方。 如果这样做，似乎存在大的静脉出血的风险，神经可以在静脉上方和下方分离。 然后可以安全地收回神经节段，并且可以在远离静脉的地方划分rami交通支。

11. 出血

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大出血需要区别于轻微的出血或渗出。
在大多数情况下，该过程快速而容易地执行。 然而，术中并发症可能发生。 及时和适当的行动需要一些胸腔镜检查经验。

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大型血管损伤非常罕见，但存在可能性。 我们曾经在纵隔胸膜开放期间有一根灼热的钩子滑落，致左侧锁骨下动脉受伤。 因此，我们现在更喜欢使用可能导致组织创伤较少的刮刀。
这种出血需要立即转化为开胸手术。 Cameron在1998年报道了通过使用10mm腹腔镜套管针撕裂锁骨下动脉，因此，使用适当的仪器进行工作具有重要性。

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肋间血管的损伤并不罕见。 有时会引起大量出血（约500 mL）。 我们一直能够内窥镜控制，尽管可能难以通过3 mm的吸引装置进行控制，这样很容易堵塞。
如果发生这种出血，必须争取时间:
- 更换5毫米的光学套管由一个10毫米的套管针，以创建一个进气口,
- 用5毫米套管针替换3毫米套管针中的一个，用于吸引装置。
一旦局部静脉或动脉损伤，可以施用吸引装置的尖端以阻塞它，留下足够的时间用于引入连接到电烙单元的止血装置或解剖器。

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在这个过程中，轻微的出血或渗出是很常见的。 止血通过简单的填塞与小纱布垫实现。

12. 其他并发症

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在大多数情况下，该过程快速而容易地执行。 然而，术中并发症可能发生。 及时和适当的行动需要一些胸腔镜检查经验。
乳糜胸是一种非常罕见的并发症，尽管已有描述。 任何异常的乳糜积液都应该促使外科医生寻找辅助胸导管。 泄漏用夹子控制，如果需要也可以使用生物胶。

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可能由于突然引入套管针引起小的肺损伤。 由于套管小的尺寸，通常很少或没有后果。 然而，应该进行胸部的术后放射照片，以排除排泄物之前的后遗症。

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Lange（1995）描述了臂丛的损伤。 作者强调，尽管事实上他们在传统的交感神经切除手术方面有丰富的经验， 这表明在通过胸腔镜方法执行这种类型的手术之前需要进行特殊训练。
1998年，Cameron报道了胸腔镜交感神经切除术中二例严重的脑水肿病例，与二氧化碳吹入胸膜腔明显相关。 一般来说，在胸腔镜检查期间不应使用二氧化碳吹入，特别是在此过程中，不需要进行CO2吹入。

13. 评估后分离

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只有经过彻底评估后才能完成手术。
一旦交感神经干被切除，必须执行以下操作：
副支（Kuntz神经）在第二肋骨的轮廓上经常可见。 应谨慎和简短的烧灼。

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其他副支并不总是可见。它们由肋骨颈部开始，长度为3至4厘米的第三肋骨和第四肋骨的骨膜烧灼。

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在手术结束时，轻度出血或渗出是常见的。 优选通过简单的压塞而不是电灼来实现止血。 要做到这一点，首先将小纱布卷起来，通过5毫米套管针引入，轻轻地铺在切除面上（胸腔镜被暂时取出，以便放置这个纱布）。

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在直视下肺被重新充盈。
首先取出内窥镜和5毫米套管针，以引入胸腔引流管。 16号引流管，最好有一个尖端，通过相同的开口放置在胸腔内（3 mm套管针的切口不容纳这种尺寸的引流管）。 两个3mm切口可以使用胶封闭。

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在术后胸部X光检查评估后，术后数小时内取出胸腔引流管。 引流前通常不需要进行夹具测试。
患者通常能够在手术后第一天离开医院，偶尔也可以在手术当天离开医院。

告知患者术后可能会遇到的内容至关重要:
- 前胸和后胸痛，有时是间歇性的，在前3到4周;
- 感觉胸部沉重，特别是在同一手术过程中进行双侧手术时;
- 双臂疼痛持续了几天;
- 多汗症暂时复发只持续数小时，通常发生于术后第二至第五天;
- 代偿性过度出汗。

16. 变异

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局部
理论上可能存在，但是有时甚至不可能管理术中并发症可能非常困难。
全身麻醉与单腔气管插管
选择性插管不是绝对必要的，但它有助于后纵隔的暴露。
有些作者主张在腹卧位病人定位（wittmoser，1992）或半坐的位置，并且能够执行手术而没有肺通气，因为膨胀的肺将由于重力的作用而脱离手术区域。 其他方法通过吹入二氧化碳来促进暴露。 在这种情况下，必须使用具有气密内窥镜阀的套管针。

• 患者定位

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wittmoser（1992）是唯一推荐这个体位的作者。它的优点是提供了良好的后纵隔的视野，而不需要单独的肺通气，因为肺本身由于重力下降。
然而，内窥镜必须通过患者背部的切口引入，这既是痛苦又不太美观的。 此外，在这个位置的患者不可能转换到开胸手术。

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在手术一侧放置患者肩胛骨下方的垫子，并且手臂被绑定（Byrne等，1990）。 内窥镜通过腋窝引入。 这个位置的主要缺点是，经常需要在胸部前表面引入额外的套管针以容纳器械或肺牵开器。
此外，在这个位置转换到腋下开胸是不可能的。

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内窥镜通过腋窝引入。 这提供了良好的纵隔顶点暴露，并且提供了容易实现双侧手术的优点，但其缺点类似于之前描述的。

• 仪器

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一些作者推荐使用带操作通道的10或11毫米内窥镜。 可以通过操作通道引入电钩，抽吸装置或任何其他5 mm仪器。
然而，正如我们所描述的那样，放置在三角形图案中的手术套管允许更精确的解剖。

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如上所述，该技术可以容易地执行，使用3mm仪器。 其他外科医生推荐5毫米仪器。
由于小尺寸的解剖因素，这些较大的仪器可能是麻烦的。 此外，较大的套管产生不满意的美容效果。
某些作者使用尿道电切镜（Drott et al。，1995）。 交感神经是烧灼电切环切除。

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单极HF电流可能会增加胸腔内神经节的热损伤风险。 双极灼烧是最好的，但目前只有5毫米的双极仪器可用。
也有报道说使用超声波剪刀，但是最小的尺寸是5毫米。

17. 变异/外科技术

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交感神经的简单烧灼由Drott等人提出。 （1995），其成功应用于1000多名患者。
技术很简单 它包括使用通过电切环通过尿道电切镜进入。 环沿着从头侧至尾侧的神经通路。

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代偿性过度出汗是胸部交感神经切除术最严重的副作用，许多作者试图找到一种限制其发生率和重要性的方法。
一种方法是进行长度有限的交感神经切除术。 Bonjer等人 （1996）提出仅切除第三胸神经节（T3）。 他们在19例患者中使用了这种技术，没有观察到代偿性过度出汗。
Hsia等 执行更有限的交感神经切除术，因为神经被简单分割（Hsia等，1999）。 47例患者随访12个月以上，未见报告。 补偿性过度出汗的比例为74％，尽管症状缓慢。

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交感神经的切除或分离显然是不可逆转的。 据林等人 （1998），某些患者可能会因经历代偿性过度出汗的不适而后悔经过手术。 林等人因此开发了一种程序，其中在被放置在T2神经节的每个末端之后神经被限制。 解剖约2厘米。 这种技术提供了可逆的优点。
在一系列326例接受手术的患者中，5例（1.5％）要求逆转手术。 在这些情况下，剪辑是可移动的。 三名患者报告失代偿性出汗多发（手术多汗多发）。 2例患者报告不出现补偿性过度出汗的改善。

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Wittmoser (1992) 是胸腔交感神经切除术的内窥镜方法的先驱之一，其中只有rami交通支被分离。 交感神经本身被保留。 这项技术由我们的团队复制 (Gossot et al., 1997)。目的是降低代偿性过度出汗的发生率。

在我们开始经历的62例患者中，1年复发率为5％，350例完全神经切除患者未发现复发。 与接受常规手术的54例患者相比，代偿性出汗率未明显降低 (Gossot et al., 1997)。因此，由于复发率过高，因此我们停止了这一程序。

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手掌多汗症的交感主要需要双侧手术。
某些作者建议使用两阶段手术，间隔2〜3周。
我们更喜欢单相程序。 由于大多数患者年轻，因此具有健康的肺部，该程序通常耐受良好。 当两个阶段进行手术时，一些患者在第一阶段经历术后疼痛后，不愿意进行手术的第二阶段。