腹腔镜腹膜外髂腹主动脉旁淋巴结清扫妇科肿瘤（中文图文演示）

10. 腹膜外入路
• 左髂切口

                               
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切口约2厘米长，是2个手指宽度以上的髂前上棘内侧，在锁骨中线外，完全的腹直肌肌肉的轮廓。

• 腔壁的通道

                               
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腹侧前肌按纤维方向划分、平面、直到到达腹膜。然后外科医生将手指引入切口。

• 腹膜动员

                               
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外科医生的手指从顶骨肌肉横向移动顶叶腹膜。 将向后塌陷的横向筋膜被推回，直到发现腰大肌的纤维，并且可以感知到左髂总动脉的跳动。
1、腰大肌
2、左髂总动脉

• 套针管
• 第一个套管针

                               
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插入10-12毫米套管针，在髂嵴切口手指的控制下，在左翼，面对腰大肌、髂嵴和第十一肋的中间，在腋中线。

• 气腹

                               
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通过引入到左侧腹腔中的10-12mm套管针进行腹膜内吹入直到最大压力为12mm Hg。
腹腔镜通过该套管针引入。
1.腰大肌
2.主动脉
3.输尿管
4.腹膜壁层

• 其他套管

                               
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1.视觉引导下将5mm的套管针置于腹膜外，并且手指的控制下在髂内切口中留下。 它是通过肌肉平面插入，保持在距离动员的腹膜的反射的距离。 它被推入创造的空间。
2.然后将“髂骨手指”替换为最后的10毫米套管针，其气囊末端在腹膜外空间的视觉引导下用空气或盐水（20mL）充气。
3.将腹腔镜放回髂骨套管针，并且将器械插入通过另外两个套管针。

11. 困难
腹膜外途径
- 既往髂骨手术史：先前的疝修补或阑尾切除术（在右侧进行的情况下）可能阻碍腹膜外途径并导致腹膜撕裂。 为了防止这种情况发生，髂骨切口应该比先前存在的疤痕更高和更外部。
- 难以感知腰大肌：为了避免在后外侧肌肉平面中迷路，必须首先引起横向筋膜折叠。 可以通过将套管针放置在侧腹中，吹入和插入腹腔镜来促进腰大肌的暴露。 然后食指在视觉引导下暴露腰大肌的前表面。

腹膜外剥离空间不足
- 过度肥胖：腹膜内容物重量可预防腹膜外气体膨胀所需的一个安全的解剖。
在这些情况下，建议：
- 确保患者的肌肉足够松弛;
- 向右加强桌子的倾斜;
- 增加最大注入压力（不高于14 mm Hg）。
第四个套管针可以放置在肋下位置，在5mm的套管针后面，以抬起肾脏，肾周脂肪和影响视野的腹膜内容物。
如果这些措施不足或不能很好接受，外科医生必须停止腹腔镜手术。 BMI> 30应提醒外科医生在腹腔镜检查中的潜在困难。
- 气腹：无论是通过CO 2的逐渐扩散还是通过腹膜撕裂，腹膜内的腹膜内压力可导致腹膜外空间陷入并阻碍解剖。
在这种情况下，腹腔镜脐套管针应该被打开以疏散气腹。这可以解决在通过扩散的气腹的情况下的问题。
如果发生可见的腹膜撕裂时，缝合裂口。

12. 淋巴结切除术
• 原则
识别血管标志物和腹膜间隙的发展，髂和主动脉旁淋巴结清扫术涉及几个连续的淋巴结清除步骤，其顺序是留给外科医生。
所有可疑淋巴结均在手术过程中进行检查。积极的结果应使外科医生重新考虑手术。

• 血管的标志
• 步骤 1

                               
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- 腹主动脉和性腺血管，然后腰大肌后部和主动脉内侧。
地标在几个步骤中被识别，从左到右越来越精确：
- 左髂总动脉的初始识别，其中它穿过输尿管，然后是主动脉的左侧腹，仍然被淋巴结覆盖并被交感神经节后神经纤维穿过。
1.性腺血管
2.输尿管
3.主动脉
4.腰大肌

• 步骤 2

                               
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-识别左肾静脉，跟随卵巢静脉的过程。
1、性腺血管
2、左肾静脉

• 步骤 3

                               
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- 主动脉分支和右髂总动脉起源下方的暴露。
主动脉分支

• 步骤 4

                               
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- 肠系膜下动脉起源的暴露：这可以通过其交感神经节后神经纤维起源处的会聚来鉴定;
- 主动脉前表面渐进性自由化、尾部向头侧、向十二指肠。
1.肠系膜下动脉

• 步骤 5

                               
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- 暴露，随后凝固的划分，左卵巢动脉的起源可以容易地被撕脱。 这是潜在的危险，因为左肾动脉可以出现在静脉下方。 达到此水平时必须特别小心;
- 完全暴露的左肾静脉，先前确定的，最后的腔静脉。
1、左肾静脉
2、凝结的卵巢动脉
3、主动脉
4、奇腰静脉网
5、左卵巢静脉

13. 切除
• 切除 1

                               
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髂总动脉和主动脉淋巴结的切除是整体进行的，沿着血管外膜进行到头尾部。
- 节结组织在左髂总动脉水平分离;
- 沿着主动脉的淋巴结被整体移动，直到达到左肾静脉，同时分离主动脉前淋巴结群和后面由腰大肌、左交感神经链和椎骨平面组成的后平面分离;
- 神经节后神经纤维逐渐分离;
- 如果进展严重超过交感神经链的平面，那么在交感神经链后面的腰部血管容易被识别和保留;
- 淋巴结链在左肾静脉或其动脉的基部分开; 注意几乎总是存在的肾 - 直肠 - 腰静脉网络。 肾静脉的解剖必须细致，以首先识别静脉静脉与肾静脉的后交接点，并沿着其整个过程到达奇静脉头侧和尾端。
1.肠系膜下动脉
2.主动脉
3.腰动脉
4.左肾静脉

• 切除 2

                               
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浅腔和主动脉-下腔静脉淋巴结切除。
通过左肾静脉（经双极电凝和跨越它的大淋巴管分隔）来识别腔静脉.。它的前表面，然后分离。当右侧卵巢动脉暴露时，其用双极钳位器凝结并分离。
a）如下解剖和移除位于肠系膜下动脉起始上方的淋巴结：
- 向后移动大血管的主动脉前和前腔的组织，并向后移动胰十二指肠块;
- 在左肾静脉水平的上限。 右卵巢动脉的起源必须在暴露后立即凝结并分离;
- 面向肠系膜下动脉起源的淋巴结链的下限。
b）位于肠系膜下动脉起点下方的前腔和间皮层 - 腔静脉淋巴结和主动脉分叉解剖和切除如下：
- 向后移动大血管的前主动脉结点 - 组织，并向前移动后壁腹膜; 上限是肠系膜下动脉起源，下限位于主动脉和腔静脉分叉之下;
- 主动脉分叉的解剖（将2个髂总动脉暴露于其分叉处），左髂总静脉和下腔静脉汇合;
- 切除主动脉分叉和常见髂髂分叉的淋巴结，直到达到岬角
a b
1、左输尿管
2、左髂总分叉
3、下腔静脉的分支
4、右髂总动脉分叉

• 切除 3

                               
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髂静脉淋巴结的切除包括以下步骤：
- 移动右边的腹膜、超越髂总动脉和腔静脉;
- 确定正确的腰大肌，输尿管和右生殖腺血管;
- 释放右侧髂髂和腔静脉淋巴结，直到右侧卵巢静脉。
1.腰大肌
2.输尿管
3.右卵巢静脉
4.下腔静脉
5.主动脉
6.肠系膜下动脉

• 切除 4

                               
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主动脉抬高，后主动脉和深主动脉 - 腔静脉淋巴结的切除在腰椎进行。 腰动（静）脉保留。
腰动脉的凝固或缝合和分离使得能够抬起主动脉，以便挖出剩余的、更深的位于主动脉和主动脉内淋巴结。 只有在这个级别有可疑淋巴结时才会显示。
1.肠系膜下动脉
2.主动脉
3.下腔静脉
4.左肾静脉

14. 困难
血管异常
如果可能，应在术前检查（CT扫描或MRI）期间识别（腔静脉，后主动脉肾静脉或肾下极动脉）血管异常。 血管轴的解剖必须细致。

出血
轻微出血的治疗方案：
- 吸痰不应过度。
- 用邻近的组织或海绵进行填塞。 进行几分钟，然后释放。
- 解剖部位改变，直到出血停止（这经常发生）。 然后进行吸灌。
- 如果出血持续，应使用双极烧灼。
大出血情况下的处理方案：
- 不要夹或钳，因为这可能加剧病变。
- 填塞进行几分钟，直到实现止血（至少部分）。 然后可以使用双极烧灼或夹，用温和的灌洗 - 抽吸以实现完全止血。
- 如果不能实现止血，维持内窥镜填塞并转换为剖腹手术。

固定的淋巴结肿大
在一个淋巴结肿大<= 3厘米的情况下，可以在腹膜平面中尝试腹腔镜解剖，但医生不应该坚持，如果是紧紧附着于血管。
在肿瘤传播的情况下，外科医生应该仔细进行细胞学穿刺并放弃淋巴结清扫。
在大量的淋巴结肿大＞3厘米或与主要的血管粘附的情况下，在淋巴结肿大的情况下建议转换到腹膜外剖腹手术中心 。

其他
- 输尿管损伤：这种情况罙见，它可以发生在坚持切除的情况下。 根据其严重程度，外科医生可以进行内镜缝合支架或转换为开放的方式进行修复。
- 神经损伤：如果对交感神经链的偶然性损伤（分裂，烧伤）导致单侧交感神经切断伴有腿部血管舒缩障碍，系统性地分离后节点纤维没有报告在妇女中的后果。
- 高碳酸血症：在升高的呼气末CO 2（ETCO 2）中看到，这是非常温和的并且可以通过调节通气率来控制。 随着使用的压力，它从未导致手术并发症。
- 皮下肺气肿：罕见且总是有限的，很少有可能导致特定的并发症。

15. 程序结束

                               
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在引入左侧腹腔的腹腔镜的引导下，在内窥镜袋中通过髂内切口提取淋巴结。
用双极钳夹进行止血和淋巴结切除。
在子宫癌中，淋巴结切除术（岬角）的下限被限制，以确定在没有淋巴结转移的情况下，确定后续放射治疗的最佳限度。
进行手术区域的灌洗。
预防淋巴囊肿是在手术结束时通过内部引流，打开左侧结肠旁沟行腹膜后腹腔镜手术。
后腹膜外排气，外科医生再灌注腹部和返回到经典的腹腔镜手术。
左侧结肠旁沟壁腹膜朝向髂骨套管针的气囊末端打开。从该开口沿着左结肠扩大切口。
在腹部排气后，取出套管针并用betadine溶液清洗套管针伤口。对于5mm开口进行简单的皮肤闭合。对于10mm以上的开口，除了皮肤平面之外，腱膜平面是闭合的。
在手术结束时取出胃管和导尿管。
正常饮食在手术的晚上或第二天恢复。
患者可以在术后第1天或术后第2天返回家。
为了防止深静脉血栓形成，在手术后约10天给予低分子量肝素。
a. 左侧结肠旁沟预防性造口术
1. 5 mm肋下套管针
2.侧腹10 mm套管针
3.左半结肠
4.腹膜外间隙
5.打开腹膜