双层补片修补腹股沟疝（图文演示）

11. 后方空间/切开
• 技巧



这是手术的关键步骤。必须极小心地进行，以免引起组织创伤，避免任何血肿风险。
无论是直疝还是斜疝，使用一个纱球创造后方空间。
纱球可以无创地分离组织，特别是腹膜前脂肪，而不会引起创伤。是此一空间最佳的分割器具。
1.纱球可以分割后方空间而不会引起创伤

• 斜疝


为了松解后方空间，从内环插入一个4x4纱球，将腹膜从后壁附着处游离。
1. 腹膜从后壁中间、外面、头端和尾端游离

• 直疝


打开围绕在疝囊颈周围的腹横筋膜，或者在腹股沟三角水平切口上方打开，可以游离出后方空间。此方法也可以用于斜疝。分割后，可以清楚看见梳状韧带。
1. 打开围绕疝囊颈周围的腹横筋膜
2. 通过腹股沟三角的腹横筋膜水平切口

• 复合疝


一旦有巨大的直疝和斜疝复合疝（马裤疝），可以分开下腹血管将两个缺损处合而为一。这可以加速修补。
1. 马裤疝
2. 分开下腹血管将两个缺损处合而为一

12. PHS
• 加强

在局部或区域麻醉之下，在腹股沟管壁后方和前方表面置入一个不可吸收的双层补片加强腹股沟管后壁。
1. 加强腹股沟管的后方壁

• 构造
• PHS

聚丙烯疝补片(PHS)包含两个聚丙烯叶，中间以一连接层附着。这三个部份可以放在疝缺损处的后方、前方和里面。
[三合一模式：衬底(1), 连接层(2) 和外罩(3)]

• 衬底(1)


衬底(直径10 cm 的网体)广泛地覆盖腹股沟管的后方表面。
下方：梳状韧带后方
上方：弓状缘上方
中间：腹直肌之后
侧边：内环之后
它主要从腹腔内覆盖和保护整个肌耻骨孔(MPO)。放在下腹血管深处。

• 连接层(2)


放在缺损处之内。无创伤性且不尖锐。
1. 连接层放在缺损处之内

• 外罩(3)


椭圆形外罩够宽且够长，足以覆盖管后壁的整个前方表面。用少数几针缝线固定在后壁。
1. 椭圆形外罩
2. 用少数几针缝线将网体固定在腹股沟管后壁

• 功能


1. 衬底(1)设计用来从后方保护管后壁，从腹腔覆盖与保护整个MPO。
2. 连接层(2)留在缺损处。
3. 外罩(3)覆盖整个腹股沟管后壁。

• 尺寸

网体有三种尺寸，以灭菌组合包方式供应。

13. 放置网体
• 放置

补片是折迭的，其衬底插入内环并扩展到后方空间，以确认放置位置。连接层放在内环，而外罩扩展到前方表面，留下精索空间。
1. 连接层放在内环
2. 外罩扩展到前方表面
3. 衬底在后方空间扩展

• 准备网体


PHS的衬底放在一个无菌范围。外罩两端(内侧与外侧)用一个无创钳抓住，以遵守（手）无接触之原则。
之后，外罩和衬底用一个靠近中央连接层的钳子抓住，以及固定位置，稳定且精准地抓住网体。

• 衬底移植物
• 加强

衬底层贴片在其后方表面加强腹股沟管后壁。必须准确放置。网体的折迭记忆功能可以对此步骤有帮助。
1. 加强腹股沟管后壁

• 放入


使用插入法，在缺损处用一根手指或者通过腹股沟内环，可以在侧边感觉到髂动脉的博动。
折迭的网体滑下手指中段进入腹膜空间。当以一根手指在连接层将衬底维持定位时，将补体往外拉到后方空间。
1. 肌肉壁
2. 腹横筋膜
3. 腹膜

• 展开


一旦网体被展开，藉由连接层的外来压力维持定位。
如此放置的操作要领是使用一根手指或一个钳子扩展衬底，其外缘与连接层保持最大距离。

• 固定与确认

衬底必须放置在耻骨肌肉区域和下腹血管的后方。会因为病患的腹内压力而再度推向前方肌肉壁。
以病患咳嗽或者进行Valsalva手法以确认衬底有无放置在适当位置。
1. 衬底放置在下腹血管的后方

• 外罩
• 加强

外罩在前方表面加强了腹股沟管的后壁。连接层维持在内环或者疝缺损处以确补片适当放置在脆弱的区域中间。
1.加强腹股沟管的后壁

• 中间




补体的中间是平的，正对弓状缘且其中间末端位置在耻骨结节上方2 cm 。
之后在侧边切开网体以允许精索通过。
1. 补体的中间是平的，正对弓状缘
2. 中叶位置在耻骨结节节上方2 cm
3. 侧边切开网体以允许精索通过

• 侧边

外罩从纵裂侧叶必须放置在EOA下的前方表面。两叶接近精索的上方和下方。
对大多数的斜疝，网体侧边切口延伸直到连接层，至于大多数的直疝，此一切口维持在外侧。
1. 精索通过外罩纵裂。

14. 固定网体
• 固定

固定 PHS是必须的，因为确保整个三合一装置固定不动。在盖片处进行。
1. 在盖片处进行固定

• 固定外叶


将两个外叶缝合在一起。它们必须重迭以避免从裂隙中复发。通常，斜疝缝3针，直疝缝 4 针。
1. 两个外叶缝合在一起。

• 固定网体

确认衬底位置之后，在耻骨结节上方的盖片、弓状缘中间和腹股沟韧带进行间断式缝合。需要的话可以在其它地方缝合。
1. 在耻骨结节上方固定，在弓状缘弓中间和腹股沟韧带处

15. 手术结束


确认补片放置和固定后，精索和神经放在补片表面，缝合腹外斜肌腱膜。
缝合皮下组织，将皮肤用可吸收皮下缝线缝合。
1. 精索和神经放在补片表面
2. 缝合腹外斜肌腱膜

16. 术后
术后疼痛极小，仅需在术后1-4天服用中度的止痛药或者NSAIDs 。
疝修补手术之后恢复到工作需依照病患的需求和其工作生活状态决定。一般而言，依照病患职业不同，而在无张力疝修补术后2 -14天恢复工作。
可以在同一天出院。

17. 结果
- 报告的复发率：＜1% (在759位接受手术，且平均追踪期12个月的病患中，没有发生复发)；
- 局部血肿或血清肿风险：＜1% (759 位中有6位)；
- 局部感染风险：＜1% (759 位中有6位)；
- 759位中有一位(换算成每1000人有1.3位) 出现深部感染，迫使必须经由局部方式摘除网体(Shouldice)；
- 少数有睪丸痛的病患，在3 - 8周之间渐渐消失；
- 没有睪丸萎缩的报告。

18. 结论
检视初步的术后结果，PHS 是简单的治疗方式，特别是简单训练即可容易操作。此手术可以持续修补腹股沟疝的效果，避免复发和发生股疝风险。
以门诊手术在局部或区域麻醉下进行，PHS修补使得病患可以快速恢复正常体能活动，包括需费力的劳动也不会有太大不适。
如果遵守手术原则，则治疗失败的风险低。

好好学习，天天向上！！！

谢谢分享！