手术技术：微创脊柱内固定装置重建骶髂关节

骨盆肿瘤一直是骨肿瘤的治疗难点，不仅仅因为获得诊断时该部位的肿瘤往往较为庞大，靠近非常多重要的血管和神经结构，而且还因为即使能将骨肿瘤大部分切除，手术中的骨盆重建也非常困难。尽管手术切除骨盆肿块存在较高的局部复发率，但文献报道显示，这类手术患者可以获得较好的生活质量。目前临床医生倾向于在允许的情况下尽可能行局部肿块切除以保留下肢，改善生活质量。但局部切除后的骨盆重建目前仍是手术的难点。近日来自美国华盛顿大学的学者就骨盆肿瘤I-S型局部切除（注1，I-S切除指切除大部分髂骨ilium和部分骶骨sacrum）后残余骨盆结构重建进行了手术技巧方面的探索，并取得了较好的治疗效果，相关文献研究报道发表在CORR杂志上，现将相关手术技术和术后效果介绍如下，供广大骨科医生参考。

手术技术

适应证：1.后侧髂骨的恶性肿瘤，未累及前侧髂骨脊、髋臼及骨盆后下柱，骶骨未累及或较少累及，可以在骶孔外行安全切除；2.预计手术过程中可能对骨盆环的连续性产生破坏；3.患者有强烈的保肢欲望。

禁忌证：除了肿瘤累及骨的范围过大外，还包括肿瘤内包含重要神经或血管结构不能完整切除者，或肿瘤累及前方的臀中肌。

患者患侧漂浮侧卧位，在术中可以由接近仰卧位变换为完全侧卧位。手术皮肤切口从髂后上棘沿髂脊向前至髂前上棘，而后沿着Smith-petersen间隙曲线向后远端止于坐骨结节。使用电刀将腹壁完整从髂脊上剥离进入后腹膜间隙。向后分离髂肌和腰大肌，在分离过程中注意仔细辨认股神经，向内侧牵引并予以保护。然后向下剥离，暴露骶骨前侧部分。辨认L4-5联合神经根，其方向发向内侧。通过坐骨大切迹区分骶骨翼的上、前、下部。辨认髂肌部分。

后患者完全侧卧位，做一个臀肌皮瓣，若臀大肌被肿瘤累及，则从肌腹部位予以大块切除，否则分离肿瘤和臀肌。而后在臀中肌和臀大肌下部的肌间隙间进行分离并切除部分臀中肌，可以看到，臀大肌肌束向后方延伸，分离过程中注意保护坐骨神经及骨盆后侧结构。牵开臀中肌皮瓣，完整暴露肿瘤。

建立好臀中肌皮瓣后进行前侧髂骨脊带蒂植骨块的制备。如图1所示。切取前侧髂骨脊骨块，大小为后期填补切除骨肿瘤后的骨缺损区域为宜（深1.5cm，长6-8cm）。带蒂骨块起自髂前上棘，向后下方延伸，可以使用骨刀凿取需要的骨折块，注意不要破坏骨块上的臀中肌止点。

图1：术前预计截骨切除区域。注意途中肿瘤未累及前侧髂脊部位作为植骨块的供区，该骨块上保留部分臀中肌。

余下的臀中肌及臀小肌沿着预切除区域即坐骨切迹至髂前下棘连线横断。暴露坐骨切迹的内外板，在坐骨切迹下方使用海绵保护重要组织，取Gigli线锯穿过坐骨，朝向髂前下棘方向进行截骨。后暴露骶髂关节部位，保护血管和神经后使用骨刀沿骶骨翼向后远侧截骨。截骨完成后如图2所示。

图2：截骨完成后的骨盆形状

将两枚脊柱内固定用螺钉置于骶骨及骨盆后侧柱上。通常推荐使用6.5mm钛合金或5.5mm，6.0mm，6.5mm钴-铬合金棒系统进行重建。不推荐使用5.5mm钛合金棒，因其强度不够，可能无法支撑重建后的骨盆结构而容易出现内固定失败。暴露骶骨截骨部位的旁矢状，以便置入螺钉。进钉点为S1椎体上终板以远2cm，朝向内侧，置入骶骨岬前内侧。置入螺钉选用直径为7.5或8.5mm的钛万向螺钉，螺钉长度取决与患者的骨盆大小，一般在40-60mm。而后确定坐骨支的近钉点。在骨盆后柱残留部位使用椎弓根探头向内外侧探查置钉方向。此时可以使用C臂机辅助，以便确认螺钉未传出坐骨切迹或髋臼。确定进针方向后置入7.5或8.5mm万向钛椎弓根或骶骨螺钉，螺钉长度一般在50-75mm之间。置钉结束后使用C臂机透视确认螺钉位置。

确认置钉位置正确后，测量两钉间距离，裁剪金属棒至合适长度，金属选择5.5mm钛金属棒或5.5，6.0，6.5mm钴-铬合金棒，塑形金属棒，放置入万向螺，螺帽临时固定钉棒。在完成上述步骤后，在骨盆截骨平面，坐骨和骶骨缺损区域内嵌入已经制备好的带蒂髂脊骨块，骨块放置至预定位置后，使用脊柱钉棒加压器械进行钉棒加压，加压过程中注意嵌入骨缺损区域的骨折块不要弹出。加压完成后，将螺钉螺帽拧紧。如图3所示。

图3：植骨块置入髋臼和骶骨间间隙，加压钉棒装置，扣紧植骨块。

修复臀大肌和整个Smith-petersen间隙，将腹壁重建修复至臀大肌筋膜处，分层缝合切口。

患者术后6周内进行足尖点地负重，至12周时逐渐增加负重至体重50%。在术后2周，6周，12周，6月，每年行X线检查（图4）。若在术后12周时X片上出现骨痂形成或植骨区域和骨盆牢靠融合，则允许全负重。对存在延迟愈合或假关节的患者，只要未出现明显疼痛状况，则鼓励继续负重行走。

图4：A图，17岁女性，左后方髂骨的巨大纤维肉瘤，B图，T1相，C图，T2相轴位MR显示局部肿块，未累及髋臼和髂前上棘。D图，重建术后4年，患者偶尔服用NSAIDs类药物止痛。在骶骨区域有无症状，稳定的假关节形成。MSTS 93评分93%，TESS评分87.5分，行走时无功能受限，可以接近正常步态无限制行走，髋关节外展功能良好。

在2006年11月至2010年7月间，研究者将上述技术应用于6例骨盆肿瘤患者中。平均年龄41岁，4例女性，2例男性，其中3例患者年龄小于35岁。2例患者放疗后肉瘤，2例患者软骨肉瘤，1例纤维肉瘤，1例尤文肉瘤（表1）。除1例6月内死亡的患者外，其余患者均获得至少12个月随访，随访结束时评估患者的TESS（Toronto extremity salvage score）和MSTS 93（musculoskeletal tumor society 1993 score）得分。同时依据Dindo等人建立的并发症分级系统进行并发症评级（注2）。

表1：所有患者的人口统计学数据

研究结果显示：

平均手术时间256min，平均失血量1400ml，平均接受6.5u输血。平均MSTS评分72%，平均TESS评分 66.2分。2例患者外展功能正常，其余患者Trendelenburg征阳性。所有患者髂脊植骨块均和骨盆后柱取得了愈合，但只有1例患者植骨块和骶骨愈合。如图5所示。

图5：31岁女性，I/IV型骨盆重建术后4年随访结果，髋臼及骶骨部位骨融合。

并发症方面：I级，1例患者出现术后肠梗阻，观察后缓解；II级，2例患者尿潴留，通过延长留置导尿管，患者最终功能恢复；III级，1例患者术后出现螺钉松动，同时出现肿瘤局部复发（图6），1例患者出现切口坏死，1例患者出现放射线损伤，1例患者出现深部组织感染。无IV级及V级并发症出现。

图6:58岁男性，A图，骨盆前后位X片，B图，T1相MR。患者诊断为右髂骨软骨肉瘤，行广泛切除和重建。C图，34月时，患者出现轻度疼痛，骶骨螺钉松动，稳定假关节形成。使用手杖行走，MSTS 93评分76%，TESS评分53分。

研究者在讨论中总结到：使用该手术方法，具有以下优势：1.使用自体骨块移植，术后在骨-骨界面能达到较好的骨融合率；2.在植骨块上附着有臀中肌肌肉，重建后可以保持部分髋关节外展功能，能取得较传统其他手术相似或更好的功能评分（表2）；3.该手术方法术后大并发症发生率较低。因此对符合该手术适应症的患者推荐使用该手术方法进行骨盆截骨后的重建。

表2：I型骨盆切除重建术后结果比较

注1：1978年enneking等人根据肿瘤累及的部位和大小，定义的骨盆肿瘤的手术切除区域包括三种类型：1.骨盆髂骨环的广泛切除或根治性切除；2.髋臼周围广泛或根治性切除；3.耻骨的广泛或根治性切除。单就摘要部分并未提及文中所说明的I-S切除区域。

注2：并发症分级评分系统：I级，并发症对临床预后无显著影响，如术后发热，恶心，便秘，泌尿系统感染等；II级，并发症从某些方面改变了术后治疗，用药或观察策略，如浅表切口感染，临时的神经失用，骨折延迟愈合；III级，并发症需要手术介入，如深部软组织感染，内固定物断裂，需要翻修，肿瘤局部复发等；IV级，并发症至永久性伤残，包括永久的神经功能损害，主要大血管损伤，肺栓，脑梗；V级，并发症至死亡。

Surgical technique Iliosacral reconstruction with minimal spinal instrumentation