肱骨小头剥脱性骨软骨炎术前稳定性的影像学评估

对于肱骨小头剥脱性骨软骨炎（OCD，osteochondritis dissecans）而言，确定病灶稳定与否非常重要，通常需要根据OCD骨块是否稳定决定后期的治疗方案。Takahara等人认为符合影像学X片上表现为未闭合的肱骨小头生长板，透射线型OCD，肘关节小于20度的关节运动受限等三个条件的肱骨小头OCD为稳定性OCD。Minami等将OCD按影像学表现分为3级：I级，透X线；II级，非移位骨折块；III级，移位或分离骨折块。MRI通常被用作诊断剥脱性骨软骨炎的稳定性的一个检查方法。T2相上表现为穿过关节软骨的高信号改变，关节缺损，骨折块和基地间高信号的界面被认为是OCD不稳定的表现。CT被用作进行骨块性质的确定，如游离骨块的位置，骨块是否存在骨坏死等。但上述影像学检查手段检测的准确性目前尚不明确。今日由日本学者完成的针对OCD影像学检查手段可靠性的评估发现，尽管某些影像学检测手段具有较好的敏感性，但均不能达到100%的敏感性。相关结论发表于CORR杂志上。

研究回顾性分析了78例肱骨小头OCD患者的相关影像学数据，其中17例患者因缺少部分影像学资料除外。将患者按手术与否分为两组。手术组共50例患者，平均年龄13.3岁，非手术组共11例患者，平均年龄11.2岁。手术治疗的指征包括：Minami分级I级，MRI检查T2相上合并有不稳定征象的患者；Minami分级II伴有或III级，伴有或不伴有T2相上不稳定表现的患者。

手术组50例患者，8例I级，24例II级，17例III级，为后续分析方便，将其分为无移位（I，II级）和移位（III级），其肱骨外上髁和肱骨小头骨骺线分布如表1所示。非手术组11例患者，7例I级，4例II级，0例III级，其中肱骨外上髁骨骺线有者11例，肱骨小头骨骺线有者10例。

表1：X片影像学检查和ICRS分级分布关系

在手术组中有47例患者MRI有一个或多个发现：关节面表面不规则轮廓（图1）；关节面缺损（图2）；和骨相比的高界面信号（图3），穿越关节软骨界面的高信号影（图4），具体分布如表2所示。非手术组MRI则无上述信号改变。

图1：MRI提示不规则关节面轮廓，黑色箭头提示关节面软骨上低信号影

图2：关节缺损。表现为原关节软骨区域的高信号影

图3：关节界面内和骨相比的高信号影，T2抑脂相显示在关节面附近有一高信号影，如白色箭头所示

图4：穿过关节软骨面的高T2 抑脂相信号影，如黑色箭头显示

表2：MRI影像学检查和ICRS分级分布关系

46例手术组患者行CT检查有以下一个或多个发现：骨缺损，病灶内的骨碎片，移位骨折块（图5），具体分布如表3所示。在非手术组，共9例患者进行了CT检查，其中8例存在骨缺损。

图5：A图，矢状位显示多块骨碎块；B图，矢状位显示移位骨碎块

表3：CT影像学检查和ICRS分级分布关系

所有术前影像学检查结果和术中直视下观察的情况进行比较，按ICRS分级标准进行软骨炎稳定性分级：I级，稳定性，病灶连续，有软化的软骨病灶完整覆盖；II级，部分软骨不连续，使用探针探测时稳定；III级，原位病灶，软骨完全失去连续性，但未移位，使用探针检测时不稳定；IV级，病灶缺损，在关节内可见游离骨折块（图6），前两级定义为稳定，后两级定义为不稳定。术中发现：I级1例，II级9例，III级23例，IV级17例。若患者术中发现为II级，则行骨块楔形固定；若为III级或IV级，则切除骨块，若累及关节超过50%则重建关节面。

图6：关节软骨损伤的ICRS分级：A，I级；B，II级；C，III级；D，IV级

比较上述影像学X片，CT，MRI等和手术中分级关节，借以确定各个检查的敏感性，特异性等指标。

研究结果提示：

手术组患者，10例为稳定型OCD，40例为非稳定型OCD。影像学检查和术中诊断有显著相关性的表现为：移位骨折块 (p = 0.010),肱骨小头骨骺线闭合 (p = 0.030) and 外上髁骨骺线闭合(p = 0.011), MRI上关节面轮廓不规则(p = 0.004), 高信号界面 (p = 0.036),及CT上提示移位骨折块 (p = 0.044) (如表 4, 5)。

表4：术前影像学检查结果和术中诊断相关性

表5：术前影像学检查结果和术中诊断相关性统计分析

诊断OCD不稳定敏感性较高，超过80%的影像学表现为：X片上肱骨小头骨骺线闭合及CT上节段性骨块 (83%) ；

诊断OCD特异性较高，超过80%的影像学表现为：X片上Minama分级III级 (100%)，肱骨外上髁骨骺线闭合(80%) ，MRI上关节面不规则 (80%)，缺损 (80%), T2 高信号界面 (80%) ，穿过关节软骨的高信号改变，CT上完全移位的骨折块 (100%)。

研究者总结认为：鉴于上述诊断方法并不能达到100%的准确率，联合使用多种影像学评估方法可以为术前的稳定性诊断增加敏感性和特异性，推荐对存在肱骨小头剥脱性骨软骨炎的患者行X片，CT及MRI评估OCD稳定性后再选择保守或手术治疗。

Preoperative imaging criteria for unstable osteochondritis dissecans of the capitellum