JNS手术技巧：全脊椎切除+脊柱缩短治疗亚急性胸椎骨折脱位

椎体切除+脊柱缩短最早是用作治疗非创伤性疾病，如脊柱侧凸，肿瘤，先天畸形等。近些年开始，有学者将上述技术应用于脊柱创伤患者中[1,22]。目前对脊柱椎体骨折脱位伴分或完全椎体压缩病例的治疗策略包括：前后路联合，椎体切除，前后路内固定支撑，因该手术较大，时间较长，并发症显著增高。近期巴西学者在JNS上报道两例高位胸椎骨折脱位伴椎体压缩（T2，T4）的患者在亚急性期通过后路行全脊柱切除+脊柱缩短取得成功的病例。

2例患者均为年轻患者（图1,2），机动车祸伤后出现胸椎高位脊柱骨折脱位，ASIA功能评级A级，即截瘫（表1）。该两例手术均由同一治疗小组完成（图3）。

图1:病例2，37岁男性，机动车祸上后T4椎体骨折脱位。A，B图，术前CT检查提示骨折脱位，T4椎体在T5椎体上方，导致T5椎体被压缩。8周后行T5椎体切除+脊柱缩短。C，D图，术中X片透视。切除椎体后，骨折达到部分复位（C），置入金属棒，加压后骨折完全复位，矢状位平衡恢复（D）。

图2：病例1，31岁女性，车祸伤后T2椎体骨折脱位，左图，CT检查提示T2椎体骨折脱位，T3椎体压缩。右图，术后3月，患者X片检查提示脊柱排列正常。

表1：两例患者临床特征

手术技术：

体位：全麻后患者俯卧位，将患者牢靠固定在手术台上，以便术者在术中必要时可以轻微的将手术台偏向对侧。

暴露：做正中皮肤切口。暴露需要置钉的脊柱节段。术中可以清晰的看到脊柱脱位前移（图3A,B）。从棘突上骨膜下剥离脊旁肌，暴露置钉的椎弓根。

内固定：在预切除椎体上方2或3个节段，下方2个节段置入椎弓根螺钉。在T2-3（病例1）骨折脱位病例中，C7节段也置入螺钉以包括颈胸关节连接部位（图3C）。

椎体切除：第一步，切除上下骨折椎体的棘突和椎板（病例1，T2、T3；病例2，T4，T5）。为方便暴露T2及T4椎体后侧结构，将T1及T3椎体的棘突也一并切除（图3B）。该两例病例中，术中均发现了硬膜损伤，但都被致密的纤维组织包裹，未发现脑脊液漏，因此术中不要切除已经包裹的纤维组织。第二步，切除下位椎体（病例1，T3,；病例2，T5）的椎弓根和棘突，此时，可以暴露预切除椎体双侧的上下位椎弓根。该两例患者中未行肋骨切除。通过蛋壳（egg shell）样剥离技术，使用高速魔钻小片剥离椎体骨质（图3D,E）。而后使用刮匙和Impacters刮除上下终板结构和椎体后侧壁，使用高速魔钻和骨刀取出椎体外侧壁。注意切除过程中透视确保切除椎体结构勿伤及其他临近椎体。在刮除所有椎体骨质后，切除椎体上位和下位的椎间盘，并继续刮除临位上位椎体的下终板和下位椎体的上终板，直至可见椎体骨松质结构。

复位：在切除椎体后，骨折可以到达部分复位（图1C及图3F）。此时在患者胸部加一块衬垫，可以达到额外的姿势复位效果。而后将金属棒放置入椎弓根螺钉处，加压，复位椎体（图3G,3H，1D）。在上下椎体的终板间隙间进行自体骨植骨。剥离置钉椎体的椎板或棘突的骨皮质，使用剩余的自体骨或异体骨植骨融合。

切口关闭：逐层关闭手术切口，引流管放置48小时后拔出。

图3：脊柱全切+脊柱损伤简图。A，骨折脱位的3D CT重建。B，后侧结构（红色）及下位椎体切除（黄色）。C，置入椎弓根螺钉后，切除后侧椎体结构。D，E，暴露双侧上下位神经根，行下位椎体切除。F，椎体切除后，骨折得到部分复位。G，置入钉棒，并在螺钉上加盖螺帽，锁紧，完成骨折复位。H，骨折完全复位。（注）

研究者将上述手术技术应用于两例患者中（病例1，T3切除；病例2，T5切除），病例1手术时间360mins，病例2手术时间405mins，具体数据如表2所示。术后X片提示脊柱排列恢复正常（图1D），术后随访的影像学X片检查提示骨折复位良好，无角度丢失（图4A，2右）。两例患者术中并未切除肋骨，所以存在原先肋骨间隙变狭窄，但患者并未出现肋间神经麻痹（图4B,C）。在最近一次随访时患者内固定无断裂，神经功能稳定（ASIA A级）。无脊柱运动时疼痛。术后Cobb角评估如表3所示。

表2：两例患者手术数据

表3：两例患者术后随访结果

图4：病例2，术后20月随访X片。A图，T4-6椎体融合，复位无丢失。B,C图，CT 3D检查提示在固定椎体的后外侧骨质融合。注意4，5肋骨间隙狭窄。

研究者在讨论中认为：尽管该手术治疗在改变患者神经功能预后方面尚未显示任何作用（持续ASIA A级），但考虑到胸椎骨折脱位治疗的首要目标是恢复脊柱轴线排列，通过内固定和脊柱融合使得脊柱获得坚强的稳定性，该手术技术仍有较多可能的优势：单一手术入路；临近节段健康椎体允许对脊柱进行良好的弧度重建；椎间融合率较高等。但作者同时指出：手术过程及手术后，患者出现血胸，感染，血气胸，内固定失败等相关并发症的可能性不低；而有些患者术后可能因为脊柱切除术后生理弧度的改变和硬膜血供损伤导致神经功能受损，因此该手术不适用于不全性脊髓损伤患者，对不全性SCI患者而言，传统前后路联合固定方法可能是更合适的选择；对存在脊髓完全性损伤的患者，特别是节段在T9以上的，该手术方法并不能改变神经功能预后的最终结局；在运用该手术方法治疗脊柱全骨折脱位病例中，术前要充分的考虑到脊柱椎体切除后间隙能否完全填充，若切除后椎间隙仍过大，则需要性肋骨切除，并在椎间隙间放置融合器以促进椎体间的完全融合。

【注】：文中的示意图是有问题的。在B图中标明切除节段的上1,2位椎体棘突都切除了，但在后面示意图C,D,F,G，切除节段的上2位椎体仍是保留棘突的。而E,H图反而又是对的

Treatment of subacute thoracic spine fracture-dislocation by total vertebrectomy and spine shortening technical note