让螺钉“长”眼睛：三维透视导航治疗髋臼骨折效果满意

手术治疗髋臼骨折的主要目的是通过稳固的内固定物来维持准确复位后的关节面稳定性。由于髋臼部位的解剖结构较复杂，需要根据不同的骨折类型来选择前入路、后入路或前后联合入路来获得解剖复位。

最近几年，维持经皮螺钉固定在一些特殊类型的髋臼骨折治疗中应用得越来越多。然而，骨盆的解剖和髋臼的几何特点使经皮螺钉置入具有一定挑战性。因此，只有掌握进针点准确位置、螺钉方向及其角度才能避免术中误穿血管神经。

最近20年，成像引导技术在肌肉骨骼创伤手术中的应用越来越广泛。高分辨率成像、多维重建以及相应计算机处理系统组成的导航系统可以准确指导骨盆和脊柱手术中螺钉的置入。

然而，与传统手术治疗相比，到底三维透视导航技术能不能获得相同复位和固定效果呢？骶髂螺钉置入术和椎弓根螺钉置入术等研究结果都表明成像引导技术可获得满意的疗效，但在骨盆骨折的治疗应用中，还没有研究做过比较。因此，来自德国的Philipp Schwabe医生进行这项回顾性研究，文章最近发表在J Orthop Trauma上。

手术方法：

根据骨折类型，患者仰卧或俯卧于可透视床上。如果拉力螺钉或牵引下手法复位不满意，可选择穿入Schanz针辅助骨折复位。

以同侧髂嵴为参照点，通过Arcadis Orbic 3D系统行三维透视扫描。值得注意的是，纵轴上牵引或Schanz针撬拨复位必须在透视前完成，因为骨折块的轻微移位都会造成三维成像导航的不准确。

完成骨折复位和三维透视扫描后，即可在VectorVision导航系统上获得三维图像，从而为手术医生提供准确的螺钉置入通道，包括顺行或逆行的前后柱螺钉、髋臼上髂骨螺钉。本文作者倾向于选择单独或联合使用顺行的前柱、后柱螺钉和髋臼上髂骨螺钉固定骨折（图1）。

图1：A-前柱顺行螺钉治疗OTA63-A3型髋臼骨折，B-后柱顺行螺钉治疗OTA62-B1型髋臼骨折，C-髋臼上髂骨螺钉治疗OTA62-A3型髋臼骨折，D-前柱顺行螺钉和后柱顺行螺钉治疗OTA62-B1型髋臼骨折。

用尖刀作5-8mm切口，钝性分离周围软组织，把带导航钻头穿入至骨皮质表面，确认骨折对位对线后，垂直骨折线打入克氏针。这个过程主要通过实时的多维成像导航控制克氏针方向、角度和深度，从而保证置入的准确性。测量钉道深度以及扩宽钉道后，在透视导航下即可准确置入拉力螺钉。

研究纳入了12例髋臼中度移位性骨折患者，平均年龄为60岁（18到80岁），术中透视和术后CT扫描可评价骨折复位质量，而术后功能评价指标包括Harris髋关节功能评分、疼痛评分和Tegener活动评分。

所有患者共置入22枚髋臼周围螺钉，平均每例置入1.8±1.1枚螺钉。术后评价随访时间为30个月（16到72个月）。术后CT结果提示所有患者的骨折均获得解剖复位，骨折间隙由原来的4.1±1.8mm减小为0.4±0.7mm。术后随访均未发现骨折再移位或畸形愈合/不愈合。Harris髋关节功能评分、疼痛评分和Tegener活动评分均为优良。

因此，作者认为三维透视导航下经皮置入螺钉治疗轻中度移位髋臼骨折可获得满意的疗效，而且还可降低切口导致的并发症发生率。

JOT杂志邀请Adam Starr教授对本文发表相关评论，翻译如下：

这篇文章主要向读者传达了两个重要内容。首先是这项技术确实可行。作者在三维透视下把螺钉置入预定通道可使4mm左右的髋臼骨折块间隙闭合。

另外，作者还列举了哪些髋臼骨折患者不能通过这项技术获得骨折复位。因此，手术医生在术前必须明确患者是否可以通过三维透视下经皮置入螺钉固定。而且，作者还提醒术者必须要认识到获取到所有CT数据后骨折块的任何移位都将导致数据失效，也就不能经皮准确置入螺钉。

既往大部分计算机导航系统下置入螺钉治疗髋臼骨折都局限于微小移位或不移位性的骨折，本研究可以置入螺钉有效治疗髋臼移位性骨折。