弹性钉与切开内固定治疗胫骨远端骨干骨折各有千秋

对于胫骨远端骨折目前存在多种治疗方式，包括：非手术治疗、外固定架固定、髓内钉固定、钢板内固定。哪种方式是未涉及关节面的胫骨远端骨折的最佳治疗方案在目前还存在争议。外固定架固定联合有限切开内固定的治疗方法具有减少软组织的并发症和二次手术去除内固定的优势，但是对于存在严重软组织损伤的患者却不一定适合。

中国浙江温州医科大学的Liao-Jun Sun采用闭合钛合金弹性钉联合外固定支架固定治疗胫骨远端骨折，并与有限切开内固定联合外固定支架固定进行比较，其研究结果发表在2014年12月的Injury杂志上。

作者对2003年2月至2012年9月就诊的胫骨远端骨干骨折患者进行随机分组，分别采用外固定架固定联合有限切开复位内固定（EF + LORIF）或外固定架固定联合闭合钛合金弹性钉固定 （EF + CRIF）。

纳入标准（1）年龄20岁至55岁的患者，（2）胫骨远端关节外骨折，骨折线位于胫骨踝关节面6-12cm，合并或不合并腓骨骨折，（3）软组织损伤为Tscherne0-2级，（4）闭合性骨折，（5）随访时间超过1年。

排除标准：（1）合并同侧或对侧下肢骨折或脱位，（2）病理性骨折，（3）开放性骨折，（4）软组织损伤为Tscherne3级，（5）合并需要修复的神经或血管损伤，（6）合并代谢性骨病，（7）既往存在同侧下肢手术史或精神疾病。两组患者的基本信息见表1

表1 两组患者的年龄、性别、软组织损伤、骨折分析等信息

手术方法

闭合钛合金弹性钉联合外固定支架固定 EF + CRIF

全麻或腰硬麻醉下进行手术。如果伴有腓骨骨折，使用2.0-3.0mm直径的钛合金弹性钉从外踝尖逆行插入固定腓骨。然后对胫骨骨折部位和干骺端的入钉点进行标记。在胫骨两侧体表定位点的近侧分别做2cm的切口，用钻头攻破皮质开路，选用2枚同样直径（2.0-3.0mm）的钛合金弹性钉并进行预弯，将头端折弯成45°以利于沿对侧髓腔皮质前进并辅助复位骨折。

在透视引导下将弹性钉从干骺端经骨折线穿入胫骨远端。完成骨折复位和置入弹性钉后，将弹性钉的近端进行修剪使之突出于皮质外1cm。然后使用单侧外固定架固定整个胫骨（图1）。

图1 a 38岁男性患者OTA分型42型胫骨干远端骨折 b 闭合复位使用2枚钛合金弹性钉联合外固定支架固定。术后2天的X线片显示骨折对位对线良好c 骨折术后3个月的X线片提示骨折愈合良好

有限切开内固定联合外固定支架固定EF + LORIF

和闭合复位弹性钉固定不同，第二种手术方法需要在骨折端做长约3-4 cm的切口，清理崁入骨折端的软组织和凝血块。使用AO复位钳纠正和维持骨折端的前后或内外移位。根据骨折大小选用3.5-4.5 mm直径的皮质骨螺钉进行固定，然后同样使用单侧外固定架固定整个胫骨（见图2）。

图2 a 25岁男性患者OTA分型42型胫骨干远端骨折 b 有限切开2枚克氏针固定联合外固定支架固定。术后3天的X线片显示骨折对位对线良好c 骨折术后4个月的X线片提示骨折愈合良好

术后第二天开始进行踝关节和膝关节的关节运动练习，在术后6周Z线上出现骨折愈合迹象时开始部分负重，骨折端没有疼痛并且X线上骨折愈合时开始完全负重。平均在术后3.3个月的时间在门诊局麻下拆除外固定架。

 EF + CRIF和EF + LORIF组的平均随访时间分别为24.2±9.0个月和26.0±7.5个月。均未出现复位丢失和固定器械失败。两组患者的手术时间、骨折愈合时间、恢复正常工作时间以及疼痛、功能、AOFAS评分方面均无显著差异，分别为72.6±11.5分钟比78.5±16.4分钟、21.2±11.0周比22.5 ±12.3周、25.0±14.5周比26.4±13.6周、38.3±1.6比38.7±1.5、44.4±6.0比45.0±5.5和91.5±7.4比93.4±6.8。

但是 EF + CRIF组的平均透视时间要长于EF + LORIF组，分别为2.0±1.2分钟比0.3±0.1分钟。EF + CRIF组没有出现伤口并发症，而EF + LORIF组出现了2例切口周围皮肤坏死和3例浅表感染，但是并无统计学差异。在EF + CRIF组中，有2例患者出现了6°的反屈畸形，4例患者存在6-9°的外翻畸形。

所有患者均未出现超过10°的内外翻和前后成角畸形和超过15°的旋转畸形，也没有出现超过1cm的短缩畸形。EF + CRIF组和EF + LORIF组分别出现了3例和4例外固定钉道感染。两组分别还有2例和3例患者出现了不需要进一步处理的骨折延迟愈合。两组患者在钉道感染和骨折延迟愈合发生率之间并无显著统计学差异。

因此，作者认为闭合钛合金弹性钉联合外固定支架固定治疗胫骨远端骨折和有限切开内固定联合外固定支架固定均可有效治疗胫骨远端骨干骨折。闭合钛合金弹性钉联合外固定支架固定治疗时的伤口并发症更少，可以适应骨折局部条件不好的患者，而有限切开内固定联合外固定支架固定可以减少放射暴露同时获得更好的复位效果。