恶性胰腺实性假乳头状瘤的手术方案

胰腺实性假乳头状瘤（SPN）是一种罕见的胰腺外分泌肿瘤，好发于女性，现代影像学等诊断技术的发展提高了 SPN 的检出率，手术切除是目前最好的治疗方法。

2010 年，世界卫生组织将 SPN 定义为低度恶性上皮肿瘤。但是高度恶性的 SPN 也有报道，呈现浸润性生长、核异型性明显、有丝分裂。目前对于恶性的定义尚无统一标准。

济州国立大学医学院 kim 医生等做了相关研究，旨在评估 SPN 的恶性危险因素及确定手术方案。该研究近期发表在 British Journal of Surgery 上。

研 究纳入 1995 年至 2010 年所有经过手术的 SPN 病人。SPN 的诊断主要是通过癌胚抗原、CA19-9 等肿瘤标记物及腹部 CT 检查，必要时行超声及 MRI 等其他影像学检查，在诊断不明确的情况下予以内镜超声检查。术中超声用于估计肿瘤大体形态及大小、胰管大小。

手术指征是所有临床诊断为 SPN 或者怀疑胰腺恶性异构囊性病变的病人。手术方法为开放性或腹腔镜下治愈性切除术，包括或不包括淋巴结清扫。

所有病人的组织病理学切片均由专业的病理学医生通过免疫组化结果来明确诊断，同时按照 2010 年世界卫生组织的标准对肿瘤进行分类。

图 1. 高度恶性的 SPN

106 个病人中，85 个为女性病人，平均年龄在 36 岁。肿瘤的平均大小为 4.5cm。17 个病人诊断为高度恶性 SPN。肿瘤直径超过 5cm 极有可能为潜在高度恶性。虽然未发现淋巴结转移，但是 40 个病人予以淋巴结切除。

5 个病人予以邻近组织完全切除术，包括两个门静脉切除的 SPN 病人。接下来随访的平均时间为 56.9 个月，大多数病人五年内未再复发，两个高度恶性 SPN 病人在肝脏和淋巴结上发现了复发的证据，一个病人出现单个淋巴结转移，予以淋巴结清扫术，另一个病人死于结节病和肝转移。

目前研究认为腹部 CT 示大于 5cm 的 SPN 具有高度恶性，完整手术切除能够降低复发率。我们发现，手术可能是治愈 SPN 病人的唯一方法，器官保护及腹腔镜手术的合理性也得到认可。联合门静脉切除（门静脉侵犯时）可以降低复发率。

SPN 病人是否行淋巴结清扫还没有统一标准，通常认为肿瘤直径超过 5cm 常规行淋巴结清扫。SPN 可以转移至腹膜、肝及淋巴结，再次手术可以提高生存率，对于无手术指征的肝转移病人，RFA 及肝移植值得尝试。

本研究只纳入了 SPN 手术病人，虽然 SPN 病人常规推荐完整手术切除，但是缺乏手术治疗与保守治疗对比的前瞻性研究来证实手术的优越性。对于不能切除或高度恶性的 SPN 病人，也有放化疗的相关报道，因此手术与非手术治疗的疗效对比还需要长期调查和随访。