成人肥胖的手术治疗（综述）

       编者按：本文中，来自西雅图健康研究院的 David E Arteburn 和匹茨堡大学医学中心的 Anita PC ourcoulas 详细介绍了减肥手术的前世今生以及对未来的展望，相关全文在线发表于 8 月 27 日的 BMJ 杂志。

       前言

       过 去二十年来，尽管全球肥胖流行愈演愈烈，但肥胖的生活方式干预和药物治疗却趑趄不前，特别是对重度肥胖患者的治疗。与之形成鲜明对比的是，减肥手术正开展 的如火如荼，相关证据也不断增多，在手术治疗肥胖及相关代谢异常的研究中，也有诸多重要的短期和长期有效性和安全性数据不断出现。由于减肥手术风险与获益 并存，本文旨在通过详细介绍减肥手术和共享决策过程，以指导患者及其临床医师。

       肥胖的流行概况

       根据全美代表性的样本估计，2009-2010 年美国成人中肥胖者（BMI≥30）占 35.5%，BMI≥35 者占 15.5%，重度肥胖者（BMI≥40）占 6.3%。

       其它国家仍然缺乏重度肥胖的患病数据，但英国健康调查的数据显示，2012 年全英有 1.7% 男性和 3.1% 女性的 BMI≥40；2005 年瑞典有 1.3% 男性的 BMI≥35；2006 年澳大利亚有 8.1% 成人的 BMI≥35。

       2011 年，估计全球共有 340768 台减肥手术，最常见的手术方式为 Roux-en-Y 胃旁路手术（46.6%）、垂直袖状胃切除术（27.8%）、可调式胃束带手术（17.8%）、胆胰十二指肠转流术（2.2%）。其中手术量最多的国家为 美国和加拿大（共 101645 例），随后为巴西（65000 例）、法国（27648 例）、墨西哥（19000 例）、澳大利亚和新西兰（共 12000 例）及英国（12000 例），而 2011 年其它国家均未达到 10000 例或以上。

       肥胖相关的并发症

       重度肥胖（定义为 BMI≥35 伴随疾病或 BMI≥40 无伴发疾病）是一种非常普遍的慢性疾病，它不仅可引起大量致残、早发死亡，影响生活质量，还可大量增加医疗支出。此外，重度肥胖成人还过多地饱受各种慢性 疾病摧残，如 2 型糖尿病（28%）、重度抑郁（7%）、冠心病（14-19%）和骨关节炎（10-17%）。

       肥胖的治疗方法

       重度肥胖的治疗方法包括生活方式干预、药物治疗和减肥手术。数十年来，有关减肥研究的证据显示，在改善长期健康和生活质量方面，生活方式干预和药物治疗对重度肥胖患者经常无效。然而，越来越多的证据发现，减肥手术可持续减轻体重、改善伴随疾病和延长生存期。

       第一例减肥手术开展于 50 余年前，但在过去的 20 年间，由于重度肥胖的明显增加以及手术有效性和安全性的提高，美国减肥手术的数量每年增加 20 倍。近期减肥手术安全性的提高得益于手术量的增加、腹腔镜技术的转变和低风险可调节胃束带手术的增加。近期，美国指南推荐以下人群可以考虑减肥手 术：BMI≥40，非外科治疗效果不佳；BMI≥35，伴随肥胖相关的严重疾病。

       减肥手术的分类及其体重下降机制

       过去 50 年，减肥手术已发生明显变化。现在手术经常根据其假定的机制效应使用解剖学术语进行描述，使用诸如“胃限制”或“小肠旁路”等短语使之易于理解，但近期的 基础科学研究很有可能就会改变这种基于生理学的特性描述。此外，二十世纪 90 年代以来，标准的外科手术方式（几乎全部）已经从开放切口转为微创或腹腔镜。

       第一例广泛使用的减肥手术为空肠回肠旁路手术，涉及到使用小肠旁路连接近端空肠和末端回肠，通过产生严重的吸收障碍使体重极度下降。然而，由于许多患者出现严重的蛋白质—能量不足，该手术最终于多年后弃用。

       不同类型的减肥手术

       1. 减肥手术的主要类型

       随 后的主要减肥手术为水平胃成形术和垂直加带胃隔间手术，由于外科缝合设备的发展，后者有可能成为纯粹的限制性手术。水平胃成形术中，水平缝合胃上部，间隔 含有许多小孔（允许食物通过），以形成小袋（图 A）。在垂直加带胃隔间手术中，垂直缝合与胃小弯平行处，出口或小孔用网领加固以防扩大（图 B）。由于更有效的新型腹腔镜技术的引进，以及胃部的缝合带经常出现分离或小孔趋于扩大导致体重反弹或严重的胃食管反流，以上两种手术方式现已被抛弃。

       胃 旁路手术最初于 1969 年由 Mason 和 Ito 开始使用，随后为排流近端胃袋避免胆汁反流改良为 Roux-en-Y 胃旁路手术（图 C）。随着时间的变化，Roux-en-Y 胃旁路手术已演变为近期的腹腔镜形式，这包括一个 15-20ml 大小的近端胃袋，一个更小的胃—肠通道孔（袖带限制可有可无），一条完全横断封闭的钉合线（防止分离或封闭失败）（图 D）。

       另一个主要的手术方式为可调节胃束带手术，该术式已被改良为腹腔镜下放置，在胃上部形成一个可调节出口大小的小袋（图 E）。可调节的胃束带使用含有充气气球的硅胶带，扣紧形成一封闭的环形固定于胃上部，另一部分放置于皮下以调节出口大小。

       另 两种更极端的小肠旁路（并适度减少胃容积）为胆胰转流术和胆胰腺十二指肠转流术，通常用于“超级”肥胖的患者（通常 BMI≥50）。（图 F）示胆胰转流术结合次全（2/3）远端胃切除和长 Roux-en-Y 胃肠吻合以及较短的小肠用于营养吸收。（图 G）示胆胰十二指肠转流术结合 70% 以上胃曲线切除及长小肠旁路，而十二指肠残端则“去功能化”或“转变”为胃回肠吻合。

       近期最近主要的术式则为垂直袖状胃切除术，而且正变得越来越流行，该术包括 70% 的胃垂直切除，形成一窄长的管状胃通道，无小肠旁路（图 H）。

       2. 体重减轻的机制

       尽管减肥手术已经解剖概念化为基本的“限制”和“小肠旁路”，但仍有许多动物和人体研究正在对手术背后的潜在机制进行研究，而这些机制应该更偏向生理的（改变的胃肠信号），而不仅仅是限制营养吸收，在本质上也很有可能是内分泌和神经等共同改变的结果。

       部分潜在的机制包括胃饥饿素、瘦素、胰高血糖素样肽 -1、胆囊收缩素、多肽 YY、肠道菌群及胆汁酸的改变。未来，减肥手术不但要基于解剖手术的相似性，还弄清其如何影响关键的生理指标，从而才有可能进一步理解相关机制的原理。

       减肥手术 VS 非手术治疗

       减肥手术和非手术治疗对肥胖治疗的比较结果来自随机试验和主要的长期观察性研究，下表概述了这些研究的相关结果，包括体重改变、缓解形式和 2 型糖尿病患病情况以及长期生存的影响。

       AGB= 可调节胃束带手术；BPD-DS= 胆胰十二指肠转流术；RYGB=Roux-en-Y 胃旁路手术；VSG= 垂直袖状胃切除术

       1. 随机对照试验

       近期一项系统综述和 Meta 分析总结了所有比较减肥手术和非手术治疗对肥胖治疗的随机对照试验，纳入了 11 项试验共 796 例患者（BMI 30-52），这些试验主要关注随访 1-2 年的 2 型糖尿病患者，也为 Roux-en-Y 胃旁路手术、可调节胃束带手术、胆胰转流术和垂直袖状胃切除术等减肥手术提供了很好的证据。与不同的非手术治疗相比，这些手术在短期内（1-2 年）可更大程度地减轻体重和缓解 2 型糖尿病。近期，另两项小型随机对照试验发现短期内体重减轻和 2 型糖尿病缓解与上述分析相似。

       此外，减肥手术还可明显降低血清甘油三酯和高密度脂蛋白水平，但对血压和其它脂蛋白的影响不大（尽管某些研究在用药的情况下可降低）。该系统综述中纳入发热随机对照试验缺少两年以上死亡率、心血管疾病和不良事件的证据。

       近期，另一项系统综述则纳入了 3 项随机对照试验，关注重点为合并 2 型糖尿病的 I 级肥胖（BMI 30-34.9）成人的体重下降和血糖控制，分析结果与 II 级肥胖（BMI 35-39.9）和严重肥胖患者的结果相似，但该综述同样缺少长期研究的数据。

       2. 瑞典肥胖受试者研究

       由于缺少长期比较减肥手术和非手术治疗的随机对照试验，我们应该转向长期观察性队列研究，以明确减肥手术的远期结局。有关减肥手术远期结局的数据大部分均 来源于瑞典肥胖受试者（SOS）研究。该前瞻性研究始于 1987 年，共有 2010 例接受减肥手术者及 2037 例接受常规治疗的匹配对照者。

       SOS 研究中最常见的手术方式为垂直袖状胃切除术（68%），其后为胃束带术（19%）和 Roux-en-Y 胃旁路术（13%）。同一终点（包括死亡率）的随访率为 99%，但体格检查和实验室检查的随访率较低，这与使用敏感性分析有关。

       SOS 的研究者发表了许多有关该研究 10 年以上的研究结局，如体重下降、死亡率、2 型糖尿病发病率的减少、心血管事件、癌症、社会心理影响及医保使用和花费等。

       SOS 研究中，手术患者的体重下降明显大于对照组患者（治疗 2 年、10 年、15 年、20 年后减肥手术组平均体重改变分别为−23%、 −17%、−16% 和−18%；匹配组分别为 0%、 1%、−1% 和−1%），15 年后，各术式平均体重下降分别为 27%（Roux-en-Y 胃旁路术）、18%（垂直加带胃隔间手术）和 13%（胃束带术）。

       同时，患者肥胖相关的并存疾病也得到了极大的改善，减肥手术治疗后 2 型糖尿病 2 年缓解达 72%（OR=8.4，5.7-12.5；P<0.001）；10 年持续缓解达 36%（(3.5，1.6 -7.3；P<0.001)。

       随着时间的推移，尽管减肥手术后 2 型糖尿病的复发不少，但减肥手术后心肌梗死的患病率更低（HR=0.56,0.34-0.93；P=0.025），2 型糖尿病其它的并发症也少。同时 SOS 研究近期还发现，减肥手术后进展为 2 型糖尿病的风险也明显降低。

       3. 犹他州肥胖研究

       另一项重要的远期观察性研究则为 1984-2002 年的犹他州肥胖研究，该研究纳入了 7925 例接受 Roux-en-Y 胃旁路手术的患者，同时招募了 7925 例体重、年龄和性别匹配的对照组患者。研究发现，平均 7.1 年后，手术组全因死亡率、心血管死亡、2 型糖尿病死亡分别降低了 40%（HR=0.60，0.45-0.67; P<0.001)）、49%（0.51， 0.36 -0.73；P<0.001）和 92% (0.08, 0.01 to 0.47; P=0.005)。

       有两项大型回顾性研究同样也支持 SOS 研究和犹他州研究，即与一般治疗相比，减肥手术可降低死亡率。但一项对美国退伍军人的回顾性研究却发现，与一般治疗相比，经过平均 6.7 年的随访后，减肥手术并不改善生存率。

       而另一项正在独立进行的犹他州肥胖研究中，研究者拟观察 400 例以上接受 Roux-en-Y 胃旁路手术患者以及另两个各含 400 例重度肥胖者的非随机匹配对照组。其中对照组 1 为期望但尚未手术治疗的患者，对照组 2 为人群中肥胖患者。研究发现，6 年后，手术组、对照组 1、对照组 2 患者 6 年后体重分别下降了−27.7%、+0.2% 和 0%；糖尿病缓解率分别为 62%、8% 和 6%；糖尿病发病分别为为 2%、17% 和 15%。

       4.LABS-2 研究

       谈到减肥手术，减肥手术纵向评估（LABS-2）研究不得不提及，因为它是迄今为止最大的正在进行的多中心观察性队列研究，尽管该研究并未纳入非手术对照 组。LABS-2 从 2005-2009 年招募了 2458 例参与者，其中 1738 例 Roux-en-Y 胃旁路手术；610 例可调节胃束带手术；110 其它手术方式，至今已随访了 3 年。

       研究发现，Roux-en-Y 胃旁路手术和可调节胃束带手术中位体重改变分别为 31.5% 和 15.9%，不同的手术方式还是有较大区别；2 型糖尿病的缓解率分别为 67% 和 28%；2 型糖尿病的发病率分别为 0.9% 和 3.2%。

       5. 对长期生活质量的影响

       尽管很少有研究评估减肥手术对生活质量的影响，但 6 项研究中 3 项持续 10 年的研究显示，与非手术相比，减肥手术对一般及肥胖特定相关的生活质量都有明显改，而身体功能方面的改善更优于心理健康方面，尽管这方面还需进一步的研 究，特别是对 I 类肥胖患者的研究。

       不同减肥手术的有效性对比

       过去 10 年间，许多有关减肥手术的系统综述都试图总结和量化不同手术方式安全性和有效性的差异。但总结中面临的一个主要挑战是没有任何一个随机试验均包括最常见的 的手术方式（Roux-en-Y 胃旁路手术、垂直袖状胃切除术、可调节胃束带手术、胆胰十二指肠转流术），因此，相关推论只能从许多不同的随机和非随机减肥手术研究的汇总分析中得出。除 此之外，尚无试验比较不同减肥手术对长期生存、心血管事件及生活质量的差异。

       其 中一项最全面的系统综述纳入分析了 136 项研究共 22094 例接受减肥手术患者，但其中只有 5 项为随机研究，且并未纳入垂直袖状胃切除术的数据，余为 28 项非随机对照试验和 101 项非对照病例系列。该综述显示不同手术方式的体重减轻明显趋于不同，可调节胃束带手术、Roux-en-Y 胃旁路手术、垂直加带胃隔间手术、胆胰十二指肠转流术多余体重减轻的加权平均百分比（%EWL）分别为 50%（32%-70%）、68%（33%-77%）、69%（48%-93%）和 72%（62%-75%）。

       同 时，不同手术 2 型糖尿病的缓解率也明显不同，分别为 48%（29%-67%）、84%（77%-90%）、72%（55%-88%）、99% (97%-100%)。此外，高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停等不同疾病的缓解比例相似，而接受胆胰十二指肠转流术患者的缓解率最高，随后为 Roux-en-Y 胃旁路手术和垂直加带胃隔间手术，最后则为可调节胃束带手术。

       1.Roux-en-Y 胃旁路术 VS 可调节胃束带手术

       对于 Roux-en-Y 胃旁路术和可调节胃束带术这两个最常见的手术方式，二者在体重减轻和伴随疾病改善的有效性差异方面仍有颇多争论。与上文中提及的系统综述相一致的是，许多 其它的系统综述同样发现 Roux-en-Y 胃旁路术在减轻体重方面优于可调节胃束带手术，但这方面只有两项小型的头对头随机对照研究（随访至第 4-5 年）。

       在 伴随疾病改善方面，缺少足够的随机对照研究数据比较 Roux-en-Y 胃旁路术与可调节胃束带手术的差异。然而，对非随机研究的系统综述发现，Roux-en-Y 胃旁路术后 2 型糖尿病、高血压、血脂异常和睡眠呼吸暂停的缓解率更高。与之相反的是，一项对 19 个长期观察性研究（≥10 年，非 RCTs）的系统综述显示，Roux-en-Y 胃旁路术和可调节胃束带手术的平均 %EWL 分别为 54.2% 和 54%。

       上述不同的数据提醒我们，在某些经验丰富、手术量大且严谨规范长期术后治疗和随访的外科中心，可调节胃束带手术在体重减轻方面不差于 Roux-en-Y 胃旁路术，但这类中心的数据在外科文献中并不常见，可调节胃束带手术的最优需求仍须进一步的研究。

       2. 垂直袖状胃切除术 VS 其它手术方式

       近 期有两项系统综述比较了垂直袖状胃切除术与其它手术方式的区别。其中一项纳入了 15 项随机对照试验共 1191 例患者，随访时间从 6 个月到 3 年不等，分析发现，垂直袖状胃切除术、Roux-en-Y 胃旁路术与可调节胃束带术 %EWL 的范围分别为 49%-81%、62%-94%、29%-48%；垂直袖状胃切除术和 Roux-en-Y 胃旁路术 2 型糖尿病缓解率范围分别为 27%-75% 和 42%-93%。

       第二项综述只比较了垂直袖状胃切除术和 Roux-en-Y 胃旁路术的区别，为此共纳入了 6 项随机对照试验和 2 项非随机对照研究，随访时间从 3 个月到 2 年。分析发现，与垂直袖状胃切除术相比，Roux-en-Y 胃旁路术可明显降低 BMI（BMI 平均差为 1.8；0.5-3.2）；同时总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇及胰岛素抵抗也得到了明显改善。

       很显然，有关垂直袖状胃切除术长期有效性的数据还须进一步的研究，但似乎可以认为，垂直袖状胃切除术对体重减轻和伴随疾病改善的效果在 Roux-en-Y 胃旁路术和可调节胃束带术之间。

       减肥手术的并发症

       减肥手术也有风险。尽管普通患者的围手术期死亡率很低（＜0.3%）并且正在逐渐下降，但不同人群死亡率的差异很大，部分患者的围手术死亡率可达 2.0% 甚至更高。减肥手术后 30-180 天相关并发症的发生率从 4% 到 25% 不等，这主要取决于并发症的定义、手术方式、随访时间和患者的不同。

       1. 主要研究的发现

       在比较手术与非手术区别的 11 项（796 例患者）随机对照研究中，手术组不良事件的发生率更高，但随访时间只限制在 2 年，两组间均未出现心血管事件或死亡，但术后最常见的不良事件为缺铁性贫血（小肠旁路占 15%）和再次手术（8%）。在比较不同手术的安全性方面，这些随机对照研究的病例数仍然不足，大部分有关并发症的比较数据主要来自观察性研究。

       LBSA-1 研究前瞻性地评估了 4776 例于 2005-2007 年首次接受减肥手术的重度肥胖患者术后 30 天的并发症，手术方式包括可调节胃束带手术（25%）、腹腔镜下 Roux-en-Y 胃旁路手术（62%）、开腹 Roux-en-Y 胃旁路手术（9%）和其它类型的手术（3%）。

       所 有手术的 30 天死亡率为 0.3%，主要不良结局（主要复合终点包括死亡、静脉血栓栓塞症、再次干预 [经皮、内镜下或手术] 或住院时间超过 30 天）的发生率为 4.1%；并发症风险升高的主要预测因子为既往静脉血栓栓塞症、阻塞性睡眠呼吸暂停、功能损害状态（步行距离＜61m）BMI 极高（≥60）以及使用开腹 Roux-en-Y 胃旁路术式。

       而 在其他诸如 SOS 等研究中，并发症的发生率更高，术后 90 天内至少有 14.5% 的患者出现一项非致命性并发症，包括（按发生频率排序）肺部并发症、呕吐、伤口感染、出血及吻合口瘘。然而，SOS 研究中主要是开放手术和垂直袖状胃切除术，而现今这样的手术很少见。尽管如此，SOS 研究 90 天死亡率为 0.25%。

       一 项对 361 项研究（97.7% 为非随机的观察性）共 85048 例患者的 Meta 分析发现不同腹腔镜手术的 30 天死亡率明显不同。可调节胃束带手术、垂直袖状胃切除术、Roux-en-Y 胃旁路手术和胆胰十二指肠转流术的死亡率分别为 0.06（0.01%-0.11%、0.21%（0.00%-0.48%）、0.16%（0.09%-0.23）和 1.11%（0.00%-2.70%）；开腹手术的的死亡率明显高于腹腔镜下的手术。

       此 外，对 9382 名患者的研究发现，在临床中使用 5 项临床指标（BMI≥50，男性，高血压，肺栓塞的已知危险因素，年龄≥45 岁）组成的预后风险评分可有效预测 Roux-en-Y 胃旁路手术后 90 天死亡率。与没有或只有一项临床指标的患者（0.26%）相比，有 4-5 项临床指标患者的死亡风险更高（4.3%）。

       对 15 项垂直袖状胃切除术随机对照试验的系统综述显示，795 例患者无一例死亡，但平均并发症的发生率达 9.2%（0%-18%）。根据美国外科医师减肥手术网络数据库的数据显示，垂直袖状胃切除术 30 天死亡率为 0.11%，介于可调节胃束带手术（0.05%）和 Roux-en-Y 胃旁路手术（0.04%）之间。垂直袖状胃切除术、可调节胃束带手术和 Roux-en-Y 胃旁路手术 30 天并发症的发生率分别为 5.6%、1.4%、5.9%。

       2. 再次手术

       一个令人担忧的趋势是—由于并发症或 / 和减重不足而引起的再手术率增加，特别是对可调节胃束带手术。在对 3227 例接受这类手术的前瞻性队列研究中，1116 名患者（35%）接受了再次调整手术，这主要是由于近端扩大（26%）、出口或管道问题（21%）及腐蚀（3.4%），无急性的束带滑脱报告。17 年来，随着手术技术的改良，由于胃袋明显近端扩大导致的校正手术已明显减少，从 40% 降到 6.4%，也未发现急性的束带滑脱，但最终有 5.6% 患者的胃束带被移除。

       而 其它长期队列则显示可调节胃束带的移除率有可能高达 50%。在 LABS-2 队列研究 3 年的随访中，可调节胃束带手术的校正手术率或再手术率高于 Roux-en-Y 胃旁路手术。但一项对长期研究的系统综述发现，可调节胃束带手术（26%，8%-60%）的校正手术率与 Roux-en-Y 胃旁路手术（22%，8-38%）相当。

       许 多的校正手术很有可能是由于体重反弹或体重减轻不足，但校正手术的特定原因经常未被提及。与其它相对永久的手术相比，可调节胃束带手术较高的再手术率或许 只是反映了该手术可更改的本质。总之，所有减肥手术的手术方式仍须更多的远期数据，以分类和理解这些并发症的原因、本质和严重程度。

       3. 社会心理风险

       越来越多的观察性研究发现，部分减肥手术后药物滥用、自杀及营养不良的长期风险增加。药代动力学研究显示，Roux-en-Y 胃旁路手术和垂直袖状胃切除术后酒精的吸收加快、相同酒精量后血液酒精浓度明显增加，从而潜在地增加了生理性狂饮的频率和随后的酒精滥用。

       SOS 研究发现，Roux-en-Y 胃旁路手术可在 20 年间增加酒精消耗量和酒精滥用事件（HR=4.9），但超过 90% 患者的饮酒量仍低于世界卫生组织低风险饮酒的截点值。相似的是，在 LABS-2 研究中，与基线期相比（7.6%），Roux-en-Y 胃旁路手术后酒精滥用更容易发生在术后第二年（9.6%）。

       减肥手术后自杀风险有可能增加，尽管相关原因不明。在犹他州死亡率研究中，与匹配对照患者相比，Roux-en-Y 胃旁路手术所有非疾病原因死亡增加了 58%，其中自杀、意外死亡和中毒死亡明显增加（占小部分），该发现与第二项犹他州肥胖研究的发现的相似。

       而另一项观察性研究也发现，在美国，减肥手术后患者的自杀率明显高于年龄和性别匹配的的对照患者。考虑到缺少围手术期社会心理风险评估及减肥术后长期随访的数据，未来仍需要更加严谨的研究进一步指导指南制定和规范治疗标准。

       4. 营养不良

       有证据显示，减肥手术后维生素 D、钙、铁、锌和铜等维生素和矿物质的缺乏很常见。指南建议在手术前筛查患者的铁、维生素 B12、叶酸和维生素 D；患者在术后应常规每日给予营养补充，包括两片成人多元维生素和矿物质补充剂（每片均含有铁、叶酸和维生素 B1）、1200-1500mg 钙、至少 3000IU 维生素 D 以及按需给予维生素 B12。

       除此之外，患者每年应接受特定的维生素和矿物质缺乏筛查，详见下表。减肥手术后最佳的饮食和营养治疗仍然没有足够的证据，包括如何治疗某些术后并发症，如长期恶心和呕吐、低血糖症、吻合口溃疡和狭窄以及减肥失败等。

       相关指南中减肥手术的适应症及其局限性

       1991 年，第一部减肥手术指南制定于美国国立卫生院（NIH）共识会议，但相关的证据仅仅依据彼时的有限文献，指南对患者的最初选择标准为 BMI≥40 或 BMI 35.0-39.9 伴 1 项或多项肥胖相关疾病。2004 年，美国医疗保险覆盖咨询委员会认为有足够的科学证据支持 NIH 对开腹或腹腔镜减肥手术的入选标准，许多个人保险及各州医疗补助计划也紧随其后。

       近期，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）覆盖了医保受益人的开腹和腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路手术、腹腔镜下可调节胃束带手术以及开腹和腹腔镜胆胰十二指肠转流术的费用。

       此外，CMS 在 2012 年还决定当地医保管理合约商可单独决定腹腔镜下垂直袖状胃切除术的医保覆盖。2009 年，CMS 增加了一项需要偿还的手术需求，即手术必须在“卓越中心中执行”，但由于并未改善医保受益人的结局，CMS 在 2013 年取消了这项规定。尽管 NIH 在 1999 制定的指南仍是减肥手术接受最广泛的标准，但由于标准未考虑到年龄、种族或民族的因素，特别是未考虑到低 BMI 范围及并存疾病严重性等问题，许多专家认为指南需要更新。

       2007 年，50 名国际化多学科糖尿病外科峰会共识会议成员认为，基于严格的 BMI 标准筛选糖尿病外科治疗患者的证据不足。对于传统药物或生活方式干预治疗控制不佳、且合并 2 型糖尿病的中度肥胖（BMI 30-35）患者，共识认为可以谨慎考虑 Roux-en-Y 胃旁路手术。该共识并未涉及到可调节胃束带手术或其它减肥手术对低 BMI 人群的使用。

       这 些推荐得到了 21 家专业和科学组织的支持。但在 2009 年，CMS 认为对于 BMI 低于 35 且合并 2 型糖尿病的患者，减肥手术“不合理且非必要”，因此取消了医保覆盖。尽管 CMS 取消了覆盖，但美国食品药品监督管理局（FDA）在 2011 年开始支持腹腔镜下可调节胃束带手术适用于 BMI 为 30-35 且合并至少一项肥胖相关疾病的成人，而 FDA 此项选择的证据强度也受到了质疑。最终，2103 年减肥手术指南对围手术期营养、代谢和非手术支持进行了更新。

       费用

       人们仍在持续争论减肥手术能否充分地减少支出并节约费用。在早期的两项观察性研究中，减肥手术似乎可以在短期内节省费用，但最近的两项观察性研究（包括对蓝十字蓝盾协会 29820 名入会者的分析）并未发现费用有减少。

       一般而言，相关证据显示减肥手术后包括药费等出院花费会减少，但与匹配的非手术患者相比，减肥手术患者的长期住院费用保持不变甚至有所增加，因此，减肥手 术的净成本获益仍有待观察。来自观察性队列研究的发现与早前成本效益模型评估一致。这些评估显示，与重度肥胖患者的常规药物治疗或强化生活方式干预相比， 减肥手术可能比较划算，但并不会节省费用。

       肥胖治疗中的共同决策

       考虑到减肥手术的风险、获益和长期效果的不确定性，该手术的选择应该基于共享的决策过程。决策过程中不可缺少的部分包括临床医师专业判断的清晰沟通和明确 患者自身价值标准和偏好以及病人援助决定，为患者提供所有合适治疗选择的客观信息并鼓励患者有意义地参与决策。一项随机对照研究发现，与 NIH 提供的减肥手术教育小册子相比，使用视频指导患者选择减肥手术可明显改善患者的相关知识、决策冲突和对结果的期望。

       1991 年 NIH 减肥手术共识会议支持以下共享决策方法：

       1. 所有患者均应该要用机会与医生探讨任何既往被忽略的手术选择及每一项手术的优点和缺点

       2. 医生必须与患者充分讨论如下问题：

       （1）手术后可能出现的结果

       （2） 每一种手术能解决患者问题可能的持续缓解时间

       （3）术后治疗依从性的必要性

       （4）手术可能出现的短期和长期并发症

       3. 明确术后需要终生医疗监视

       4. 考虑到上述所有情况后，应充分指导患者完成治疗的独立选择。

       展望未来

       减肥手术领域许多重要的研究正在展开，包括前瞻性研究和回顾性研究、比较当代手术治疗与非手术治疗对重度肥胖患者的随机对照研究。上文中提到的 LABS-2 研究将会回答有关手术治疗的有效性和安全性、减重和健康改善的持续时间等问题，该研究 3 年的的数据将于近期发表并计划进行为期 7 年的随访。

       青少年 LABS 平行研究也将会回答重度肥胖青少年接受减肥手术后的相关问题。7 项由 NIH 支持的随机对照研究也正在进行或已经结束，至少有 13 项国际化随机对照研究正在进行。在未来的几年内，与常规治疗或强化药物治疗或生活方式干预相比，这些随机对照研究将为短期内减肥手术的有效性提供更明确的 数据，特别对于合并 2 型糖尿病、BMI 30.0-39.9 的患者。除此之外，部分随机对照试验近期正打算进行为期 5 年或更久的随访，因此将会出现更多的长期结局数据。

       在犹他州肥胖研究、密歇根减肥手术协作研究以及健康维护组织网络和美国退伍军人事务部的研究队列等正在进行的观察性研究中，未来 5 年很有可能出现比较手术和非手术治疗有效性、安全性和费用的重要数据，同时也将提供减重及健康改善（也包括微血管疾病和癌症）的重要数据。

       结语

       来自随机对照研究的高质量证据明确表明，减肥手术在减轻体重、2 型糖尿病初始缓解方面较药物治疗或生活方式干预更有效，即使对肥胖较轻的患者（BMI 30-39.9）也是如此。尽管来自随机对照研究的证据并未超过 2 年，但少部分严谨的观察性研究已出现鼓舞人心的结果，与匹配对照的非手术参与者相比，接受减肥手术患者的长期生存率提高、心血管疾病和糖尿病年患病风险下 降、肥胖相关伴随疾病的改善更持久。

       然而，减肥手术同样有风险。一般患者的围手术期死亡率（＜0.3%）很低并且正在下降，但不同患者的死亡率差异较大，部分患者的围手术期死亡率可达 2.0% 甚至更高。术后并发症的发生率从 4% 到 25% 不等，这主要取决于随访时间、并发症定义、手术方式、和患者的不同。

       越来越多的观察研究发现部分手术后药物滥用、自杀及营养不良的长期风险增加。评估不同手术不同患者长期结局的差异以及明确哪部分患者有可能受益于手术治疗还需更多的研究。由于减肥手术的长期风险或获益一直不明确，手术的决策应基于高质量的决策共享过程。