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| 医生姓名：吴建尔 点评专家：陈新忠 医院名称：浙江大学医学院附属妇产科医院 患者信息 性别: 女 年龄:25 岁 身高:160 cm 体重:57 kg 本院就诊日期:2016-03-17 病例概况 主诉: 未避孕未孕 1 年, 发现宫腔异常 3 天 现病史: 患者平素月经规则, 量中, 红色, 无痛经, 白带无明显异常｡末次月经 2016 年 3 月 5 日, 量与性状同前｡ 患者 2 年与现任丈夫同居, 工具避孕 1 年, 后正常性生活, 未避孕未孕 1 年｡患者有生育要求, 为辅助生育来我院要求治疗｡ 查 B 超提示宫腔内偏强回声, 大小约 1.0*1.0*0.7 cm, 无腹痛, 无异常阴道流血流液, 无同房后出血, 无肛门坠涨感等不适, 建议行宫腔镜检查｡ 门诊拟 ｢子宫内膜息肉｣ 收治入院, 患者自起病以来精神可, 胃纳佳, 睡眠安, 大小便无殊, 体重无明显增减｡ 既往病史:6 年前因 ｢甲状腺结节｣ 于浙二医院行 ｢甲状腺结节切除术｣｡ 否认 ｢冠心病, 高血压, 糖尿病｣ 等重大疾病史; 否认 ｢肝炎, 结核｣ 等重大传染病; 否认 ｢心, 肝, 脑, 肺肾｣ 等重大器官疾患; 否认其他重大手术外伤史; 否认食物及药物过敏史; 否认输血史; 否认中毒史; 否认高敏体质史 (如哮喘, 荨麻疹); 否认化学毒物, 放射线, 工业粉尘接触史｡ 术前诊断: 原发不孕, 子宫内膜息肉 拟行手术: 宫腔镜检查 + 宫腔镜下宫腔赘生物电切割术 一般情况: 意识清晰, 体温 36.7℃, 脉搏 74 次 / 分, 呼吸 18 次 / 分, 血压 112/67 mmHg, 体位自主 病容: 无病容, 体重 57 Kg, 身高 160 cm, 合作佳 体格检查: 皮肤黏膜: 色泽红润, 水肿无, 皮疹无, 出血无 浅表淋巴结: 双侧颈部､锁骨上及其他全身浅表淋巴结未及肿大 颈部: 软硬度软, 器官位置居中, 甲状腺无肿大, 颈静脉无怒张 胸部: 外形正常成年女性胸, 裂间隙无扩大缩小 肺脏: 呼吸运动对称, 叩诊音清音, 呼吸音清, 啰音无 心脏: 心率 74 次 / 分, 心律齐, 心音无异常 与麻醉相关的辅助检查: 血常规､血生化､血凝､甲状腺功能､心电图等检查结果均正常 术前访观 伴随用药情况: 无 麻醉风险评估:ASAI 级 插管评估:MallampatiI 级, 张口度正常, 颈后仰度正常, 下颌活动正常｡ 拟实行麻醉方式: 保留自主呼吸的全凭静脉麻醉 麻醉要点 麻醉诱导: 普通面罩吸氧, 氧流量 6L/min, 与病人充分沟通, 获得信任, 并能够让病人有意识的做深呼吸｡ 阿托品 0.5 mg 一支抽好备用｡羟考酮 10 mg 缓慢静推, 关注心率变化, 推药结束时心率 70 次 / 分｡ 丙泊酚 50 mg 缓慢静推, 关注呼吸变化, 呼末 CO2 检测显示呼吸最低达 8 次 / 分, 睫毛反射消失,30 秒后呼吸恢复至 14 次 / 分｡ 调整病人头颈部位置, 保持气道开放｡诱导过程血压没有明显波动｡ 术中: 未追加药物｡患者呈睡眠状态, 保持自主呼吸｡监护显示生命体征平稳｡阴道消毒､探针宫探时, 心率呼吸均无明显变化｡ 扩宫开始后, 心率 70 次 / 分, 无波动; 呼吸频率逐渐上升, 扩 10.5 号时呼吸次数 25 次 / 分; 血压没有明显波动; 病人没有肢体动作, 没有蹙眉､呻吟｡ 膨宫及宫腔镜下电切割时, 心率 76 次 / 分, 呼吸 20 次 / 分, 血压没有明显波动｡病人没有肢体动作, 没有蹙眉､呻吟｡
手术结束前: 未追加药物 苏醒与拔管 (PACU): 术毕, 唤醒, 睁眼, 能听懂指令正确完成食指指鼻尖､咳嗽､深呼吸等动作, 能认识自己所在的环境, 并能与医生正常交流, 无疼痛或不适主诉｡呼吸空气,5 分钟, 氧饱和度维持 100%｡转入 PACU,30 分钟后送至病房｡ 麻醉中有无特殊情况: 无 术后镇痛 随访情况: 术后一小时随访 NRS 评分 (数字模拟评分)0 分,LOS(镇静水平)0 级｡无恶心呕吐｡病人清醒安静, 对手术过程和术后状态满意｡ 病例小结 宫腔镜手术以扩张宫颈刺激最大, 并且是典型的内脏痛｡ 羟考酮对内脏痛的镇痛优于其他阿片类药物, 故以羟考酮给予镇痛｡羟考酮的镇静作用非常微弱, 故以小剂量丙泊酚辅助镇静｡充分的镇痛加以适当的镇静, 手术过程非常平稳｡ 教授点评 宫腔镜手术以内脏疼痛为主要刺激，此病例相应选用了对内脏痛有优势的羟考酮，镇痛完善，术中平稳，并且药物配伍合理、简洁，镇痛镇静各取所长。 |
