胫骨软组织缺损治疗新技术

高能量胫骨开放性骨折通常需要软组织移植覆盖，且易发生骨折不愈合、深部感染等并发症。因此此类创伤的治疗常常令骨科医生头疼不已。较小的创口一般通过旋转皮瓣进行覆盖；大部的软组织缺损则需要游离皮瓣转移。但是，游离组织移植术不仅需要高超的外科操作技巧，而且易对供区造成损伤。对于下肢血供受损患者（单血管血供），可因微血管窃血综合征而发生下肢坏死。

胫骨III度开放性骨折患者治疗的另一个难点是，此类患者通常伴有骨质缺损。其治疗方式包括：利用骨诱导膜的阶段性骨移植术、短缩术（骨缺损较小）、外展架辅助的骨延长术等。当下有多种治疗骨和软组织缺损的外展架技术，如骨延长术并游离软组织移植术。在无法进行游离软组织移植时，可选择肢体短缩或成角。

最近，圣安东尼奥军队医疗中心的Beltran等学者介绍了渐进式肌肉皮瓣扩张技术。旋转肌肉瓣不能完全填充组织缺损且不宜进行游离皮瓣移植的患者可选择该治疗措施，从而使伤口完全覆盖，避免截肢。该技术的核心：在创伤急性期使患肢缩短及成角，从而使局部旋转皮瓣能完全覆盖软组织缺损较大的患处；后期，利用牵引组织生成术矫正缩短及成角畸形。

渐进式肌肉皮瓣扩张术包括两个阶段。第一阶段：在创伤初期使患肢缩短以及成角，从而使局部旋转皮瓣能完全覆盖缺损较大的患处；第二阶段，在肌肉皮瓣及其上的移植皮肤在患处完全定植后，通过三维空间外固定支架缓慢的牵拉皮瓣，矫正缩短或成角畸形。

第一阶段。常规卧位，不使用止血带。在清创前，用单侧外固定架固定患肢。需对外架进行彻底消毒以便术中调整。在进行彻底的伤口清创和冲洗后，确定需要软组织覆盖的创面。选择合适的肌腹后，应用标准的皮瓣移植技术进行游离、旋转以及定植。如果仍残留软组织缺损，通过患肢急性短缩及成角以闭合缺损。

松动外架以便调整骨折复位。大的创面一般在小腿的前内侧，因此一般将患肢过伸以及内翻。由于此类患者多伴有骨质缺损，患肢的过伸以及内翻相对较为简单。对于无骨折的重度软组织损伤的患者，需进行人工截骨。在将患肢短缩及成角前，对远端残留的供血动脉进行术中超声检查，评估其三维脉冲信号。

缓慢的短缩以及弯曲患肢直至旋转肌瓣能够闭合软组织缺损。期间，要多次进行多普勒超声探查远端残留的供血动脉。如果显示血供减弱，可旋转患肢，避免损伤肢体远端血供的同时闭合组织缺损；如果超声信号无法恢复到基线水平，那么需要减少缩短及成角的量。尽管，此前报道称患肢短缩畸形不得多于3cm，以避免远端血供受损。但是，研究人员在多普勒超声的辅助下，短缩畸形多超过3cm，甚至达8cm。

通过调整患肢短缩或成角情况，闭合软组织缺损后，在此位置重新固定外展架。然后用碘伏对伤口进行再次消毒，避免受到操作期间暴露的细菌污染。然后经行植皮，需注意仔细的对合皮肤边缘的衔接处。

在植皮区应用封闭负压引流治疗5天，切口部位应用48-72小时；从而促进其在受区周围组织的定植。由于旋转肌瓣以及移植皮片位于患肢成角的凹面，一般在3周内移植物即可确切附着于局部组织，并有新血管形成。

图1：A，III-B型胫骨骨折。骨折部位位于胫骨的中1/3，小腿前内侧伴有较大软组织缺损及骨质缺损。B，应用比目鱼肌旋转覆盖后，伤口远端（阴影部分）仍残留约25cm缺损。C，通过患肢短缩及成角可闭合软组织缺损。 D、E，患肢短缩及成角后的正侧位片。

图2：A，III-B型胫骨骨折并对侧下肢截肢。 B-C，经急性患肢短缩及成角、渐进式肌肉皮瓣扩张术、皮肤移植以及环形外固定架固定后的正位及侧位情况。  D-E，经急性患肢短缩及成角、渐进式肌肉皮瓣扩张术后的正侧位透视片。  F-G，环形外固定架移除后的正侧位片。通过对比，可发现其内翻过伸畸形得到矫正。

第二阶段。在局部软组织损伤愈合后（10-21天），将单侧外固定架换为3维空间外固定架。由于此类创伤多伴有骨和软组织缺损，因此需要进行牵引成骨以恢复肢体长度。

对于胫骨皮质或远端的骨折，在近端干骺端进行骨质切开术。尽量避免在骨皮质进行骨质切开，因为干骺端处的骨质再生能力较骨干更强。对于骨质缺损较大的患者，可进行多处骨质切开和多处骨段搬移，从而缩短外固定的时间。对于胫骨近端骨折，选择远端骨质切开术。

胫骨近端选用2/3环形外固定架，远端选用全环外固定架，避免膝关节屈曲受限。应用细张力带和羟磷灰石涂层的直径为6mm的骨钉将骨段固定到环形外展架上。环形外展架应垂直于相应的骨段。对于较短的骨段，只应用张力带亦可达到充分的固定。用快速外固定架稳固环形外固定架，从而达到稳固外固定。根据牵引成骨的需要增加环形外固定架，从而恢复肢体长度。

在完成外固定的同时，同时开始逐步的矫正畸形。空间外固定架的意义在于，可以根据平片结果，在电脑软件的引导下，逐步的矫正畸形。在畸形肢体的凹面，与肌瓣附着的皮肤属于高危区域。在此处的牵引需控制在1mm/天。在其后的随访中，需对畸形的矫正情况进行微调，确保患肢的旋转、缩短以及成角畸形得到矫正。

由于电脑软件的使用，使得此类的微调较为简单。将单侧外固定架更换为环形外固定架后，可立即在外固定器允许的范围内进行患肢部分负重。对于患肢短缩的患者，可在其足部附加外固定架，以便早期负重（图2c）。除非有骨质愈合不良的迹象，一般不进行自体植骨或使用重组成骨蛋白。应用低强度的脉冲超声，可促进骨再生。

渐进式肌肉皮瓣扩张技术最佳适应症为：下肢血供受损（单血供）伴有巨大组织缺损的病例。此类患者如进行游离组织移植会进一步加重下肢缺血，从而引发缺血坏死，最终不得不截肢。在缺乏显微外科医师情况下或患者偏好因素作用下，亦可选择该技术。在上述技术的辅助下，可最大可能的避免截肢。