锁定板外固定治疗严重软组织损伤胫骨骨折

伴有严重软组织损伤的胫骨骨折的治疗相当麻烦，大量文献报道了直接切开复位内固定存在皮肤坏死、伤口裂开、骨髓炎等并发症，严重时甚至需要截肢。分期处理骨折则可减少并发症发生率，通常一期使用桥接式外固定架稳定骨折，同时处理软组织损伤尽量闭合创面；二期再对关节内骨折及骨干骨折进行重建和固定。

但是分期手术会相应增加了医疗费用，因此一些骨科医生建议单独使用外固定架或者结合有限内固定治疗伴有严重软组织损伤的胫骨骨折，然而外固定架存在外形笨重，需要跨关节固定造成肌肉萎缩和关节僵硬等问题。

因此近些年，有学者尝试将锁定钢板放于体外作为临时外固定方式治疗开放性胫骨骨折，认为这种治疗方式具有即刻稳定骨折、低切迹坚强固定、更好的患者舒适度、便于早期关节锻炼等优势。也有人将锁定钢板体外固定作为最终的固定方式，并且取得了较高的骨折愈合率。

为了解使用锁定钢板作为最终外固定方式治疗伴有严重软组织损伤的胫骨骨折的疗效，南京医科大学附属鼓楼医院的邱旭升教授进行了一项研究，结果发表在2013年12月的Arch Orthop Trauma Surg上。

2010年1月至2011年9月住院的12例合并严重软组织损伤的胫骨骨折病人（男性9例，女性3例），平均年龄50岁（24岁-76岁）。按照Gustilo 分型6例为IIIA型损伤，3例为II型损伤，3例为闭合骨折（AO软组织损伤分型IC4型2例，IC5型1例）。4例患者为超过2米高处摔伤致伤，8例为交通事故损伤。

所有患者均理解直接切开复位内固定的风险以及传统外固定架的缺陷，同时他们也无法承担二期重建手术的费用，因此使用锁定钢板作为最终的外固定方式成为最好的选择。

表1 患者情况

对开放性骨折进行彻底的清创闭合创面。为避免软组织进一步损伤并减少患者痛苦，对一些患者进行了骨牵引治疗。当肢体肿胀减退、尤其是出现皮肤皱纹后进行骨折固定手术，将锁定钢板体外固定作为最终的外固定方式。

在全麻或腰硬麻醉下进行手术。如有必要再次行清创手术以避免术后软组织及骨骼出现坏死。通过直接或间接方式对胫骨骨折进行复位。可直接通过原开放性创面或创面外的小切口进行直接复位，尽量减少骨折处的软组织剥离进行复位。当骨折复位满意后，使用克氏针或螺钉临时固定骨折。在进行锁定钢板体外固定之前通常先缝合闭合软组织以避免锁定钢板影响到闭合创面。

使用胫骨近端锁定加压钢板、胫骨近端外侧锁定钢板固定胫骨近端骨折；使用胫骨远端前外侧锁定钢板治疗胫骨远端骨折；使用股骨远端锁定钢板治疗胫骨多节段骨折。建议使用相对较长的钢板来增加螺钉固定。考虑到钢板与骨质的距离增加，力学的稳定性就会下降，因此尽量将钢板贴近骨质。为保证固定效果，在骨折两端分别固定3-5枚螺钉。在多节段骨折中使用2枚螺钉固定中间骨折块。一些患者需要使用2块锁定钢板固定，所有螺钉均使用双皮质锁定方式固定。术后2天至5天使用CPM进行物理治疗和功能锻炼。根据肢体骨折稳定情况，在术后4-6周进行不负重的或部分负重的站立行走。

从患者受伤（入院）到进行最终固定的时间平均是10天（5-18天），平均随访33个月（24-44个月），骨折愈合时间平均为37.8周（20-56周），根据骨折线位置，胫骨近端骨折、胫骨远端骨折、胫骨干骨折的愈合时间分别是21.2周、23.5周和48.1周。所有骨折均在满意的位置愈合（图1、2），未出现旋转畸形和肢体不等长。所有患者未出现深部感染。只有1例患者出现了钉道感染，去除钢板螺钉彻底清创抗感染治疗后感染愈合（图2）。所有患者均未出现螺钉和钢板的松动和失败。最近一次随访时，平均膝关节的活动度为伸直0°屈曲135°，踝关节的活动度为背伸12°跖屈32°（图1、2）。

图1 a 60岁男性GustiloIIIA型骨折 b X线显示左侧胫骨近端和远端的骨折（AO分型41-B1/43C3型）c 使用胫骨近端和胫骨远端干骺端锁定钢板结合有限内固定稳定骨折 d e术后正侧位片 f 术后第5天进行CPM锻炼 g-j 术后5个月时骨折愈合拆除固定物 看，k，i 良好的功能情况

图2  a 40岁男性闭合性胫骨近端骨折（AO软组织损伤分型IC5型） b ，c X线显示右侧胫骨近端骨折（AO分型41-C2型） d 通过两块干骺端锁定钢板做为最终外固定方式稳定骨折 e，f 术后正侧位片 g术后2个月出现钉道感染 h，i为治疗钉道感染，去除外侧钢板及螺钉并进行彻底清创 j，i 术后5个月骨折愈合拆除钢板，膝关节有伸屈0°-145°的良好功能

通过本次研究，作者认为使用锁定钢板做为最终外固定方式有以下优点：1、将锁定钢板作为外支架固定，可最大程度的减少软组织损伤，减少伴有严重软组织损伤的胫骨骨折进行切开复位内固定的并发症风险；骨折愈合后可在门诊局麻下去除钢板。2、避免了传统外固定架的缺点。钢板与皮肤的距离可以很近，肢体可穿着衣服，患者更容易接受。不需要跨关节固定，可早期功能锻炼。3、和分期重建相比，只进行一次重建手术，更为节省费用。

但是作者也提醒使用锁定钢板做为最终外固定方式时，术者需注意一下几个方面：1、在置入螺钉前想要骨折理想复位是困难的，和传统管夹式外固定架相比，使用锁定钢板作为外固定的手术操作较为困难。2、虽然使用锁定钢板做为最终外固定方式有较高的骨折愈合率，但是仍需考虑锁定钢板作为外固定时是否具有足够的力学强度。

[紫川秀第二注]：锁定钢板作为外固定架的治疗方式临床上也时有采用，但其作为终极固定方式在临床推广个人持保留态度。就如作者所提到的，锁定钢板作为外固定架的终极治疗方式对骨科医生的骨折复位技术极具挑战，特别是下肢骨折，胫骨骨折非解剖复位对下肢功能的潜在影响不可低估。