骨盆骨折新的后路手术技术可减少软组织并发症

骨科医生对骨盆环骨折OTA分型中的B型损伤（部分稳定型，后环不完全损伤）和C型损伤（不稳定，后环完全损伤）的治疗不尽相同，但是部分B型损伤及大部分的C型损伤需要手术治疗。根据入路的选择（前或后）、复位（闭合或开放）及固定的方法（经皮或开放）的不同，可衍生出多种手术方式。

闭合复位经皮内固定由于具有缩短手术时间、减少出血及降低手术切口相关并发症的风险等优点，其应用越来越多，但是技术复杂、某些外在条件如骨折的类型、移位程度等限制其广泛应用。骶髂骨折脱位、单纯骶髂关节脱位以及骶骨骨折最好选择后路开放复位，但因手术切口暴露问题，该手术入路的感染并发症较高。

近日，卡尔梅山医学中心的T. Ty Fowler等报道了一种改进的骨盆后方入路，其目的是减少手术切口相关的并发症。其要点是先制造一个深达臀大肌筋膜的全厚皮瓣然后再切断臀大肌以及手术结束时细致的伤口缝合。

手术技巧

患者俯卧于透X线的手术床，用长垫其腹部悬空抬高，尽可能大的暴露骨盆。注意保护腋窝、乳头、乳房和外生殖器不受压迫。为避免臂丛受到牵拉，肩外展角度要小于90°；肘内侧要用衬垫保护，以防止尺神经受到压迫。

术前用洗必泰擦洗骨盆后方、肛裂及臀沟，并用不透水的被单隔离臀沟。术前准备区域包含整个的骨盆后区：从髂嵴到臀沟。如果需要进行经皮骶髂螺钉固定，手术区域应尽量前延。

在髂后上棘外侧2cm处，做一竖形皮肤切口。以髂嵴最上界靠内侧的几厘米处做为切口的起始点；如果骨折的部位需要更好的外侧暴露，可延髂嵴外侧延伸切口(图1）。切口的远端要足够长，以确保能够充分的暴露坐骨大孔和骶髂关节的下部。 

图1：a：患者的体位和铺巾。注意手术区域的头尾两端及外侧范围。圆圈代表髂后上棘的位置。IC，髂嵴。b：竖直切口，A延着后髂嵴边线的弧型切口，B 竖直切口。

切口要锐性切开至臀大肌筋膜。（图2）该步骤的传统观点主张从皮肤下方到臀大肌筋膜上方为一个皮下皮瓣。研究人员不认同这种观点。他们提倡在从皮肤到臀大肌筋膜一次性切开，形成一个完整的皮肤筋膜皮瓣，从而达到减少死腔和皮下组织断离的目的（图3a 和 b）。

 
图2 皮下剥离显示直达臀大肌筋膜的皮下全层皮瓣（长箭头所指）
图3   a、术中照片显示与臀大肌(#)分离的厚的筋膜边缘（短箭头所指）   b、臀大肌筋膜与臀大肌分离并向内侧分离、筋膜间隔陷入肌组织（短箭头所指）。肌组织和筋膜间丰富的血管（箭头所指）

臀大肌筋膜切断后，向内侧仔细的进行筋膜下分离，确保臀大肌肌组织无损伤的从筋膜下分开。因为臀大肌筋膜每隔5-10mm（图3b）向臀肌内部伸出手指状肌间隔，因此要特别小心，以保持完整的层次、筋膜免于损伤、对肌肉的损伤减少到最低。为了完整的恢复其解剖层次，务必谨慎分离筋膜并保持其完整。

当找到臀大肌在骶骨上的起点，停止向内侧的分离。依次从胸腰筋膜的腱膜、髂嵴、髂后上棘以及多裂肌筋膜切断臀大肌的起点（图4a 和 b）。在切断臀大肌起点时，为了便于手术结束时修复臀大肌，手术医师应该在止点处保留足够长的肌腱。然后在臀肌嵴处切断臀大肌的起点。骨折的部位决定了外展复合体向外侧和前侧从髂骨外板骨膜下剥离的程度。

在坐骨大孔的前方和内侧分离时，尤其需要注意的是避免损伤臀上神经和血管（图5）。用弯型的骨膜剥离器将梨状肌从骶骨的下面分离开来（图6）。从而能够看清骶髂关节的下部，用手指触摸到骶髂关节的前方和腹面骶神经孔，进而了解估骶髂关节前面和骶骨骨折复位的情况。

图4     a、术中照片显示完整的分离臀大肌（#）髂后上棘（*）臀大肌筋膜（箭头所示）  b、从胸腰筋膜的腱膜（箭头所示）、髂脊近端，髂后上棘（*）及多裂肌筋膜（箭头所示）上分离臀大肌。

图5  从臀肌脊（短箭头所示）和髂骨翼(IW)上分离臀大肌。从坐骨大孔处可发现神经血管束。髂后上棘(*)   骶髂关节（长箭头所示）

图6.用骨膜剥离器在骶骨前面(#)将梨状肌（长箭头）剥离。通过坐骨大孔可用手指触摸到到骶髂关节的前面（箭头所示）

图7从骶骨上分离多裂肌后可暴露出其骨折（短箭头所示）。向内侧分离至骶棘突（长箭头）

做骶骨完全骨折的手术时，须向骶髂关节的内侧分离以便暴露骨折。此时，胸腰筋膜的腱膜已经与臀大肌分离。从骶骨的背侧分离并切断竖脊肌和多裂肌（图7）。需要注意的是，多裂肌有到髂后上棘和骶髂后韧带的肌束。如果受伤时这些肌束没有断裂，则能够找到。注意保护其完整性，因为这些肌束有利于保持骶髂韧带结构的完整性.。然后根据骨折的情况和手术医生的偏好选择复位和固定的方法。

闭合切口前，首先冲洗创面并清除失活的肌肉组织。在外展肌组织的深面放置引流管，从外展肌和切口旁边的皮肤引出引流管,从而避免由引流管引发的皮肤坏死（图8）。

首先将臀大肌的远端起点固定到骶骨的背侧面的骨膜上，然后用1号可吸收缝线固定到多裂肌筋膜。臀大肌的近端起点固定到胸腰筋膜。研究人员倾向于在此处做更加细密的缝合，以防止臀大肌的脱离。尽可能的保护臀大肌筋膜的内侧部分，从而减少潜在的死腔。第二个引流管放置在臀大肌的上方，其筋膜的下方。用1号可吸收缝线修复臀大肌筋膜。用 vicryl 和monocryl可吸收缝线，采用连续缝合的方法闭合皮下组织、皮下层和表皮。

图8重新固定臀大肌筋膜的边缘（短箭头）   臀大肌纤维(#)    切口一侧的引流管（长箭头）

临床效果

对从2001至2011年用上述方法从骨盆后方进行急性骨折手术或畸形愈合及不愈合的后期修复的病例经行了回顾性分析。剔除不合格病例后，有31一个病例包含34个切口纳入研究。其随访时间均超过12个月（表1）。受伤机制：12个病例为机动车碰撞，8个为摩托车碰撞，3个为路人袭击，5个位挤压伤，2个为从1人高的地方摔落，及1个自行车车祸。

根据OTA骨折分类，3个病例双侧完全后环骨折（OTA  61-C3.1 & .2），5个为一侧完全另一侧不完全骨折（OTA  61-C2.2 & .3）23个病例单侧的完全后环损伤（OTA 61-C1.2 & .3）。有一例切口深部感染发生，总的切口并发症为2.94%。有三例开放性骨折和一例Morel-Lavallee 损伤。经积极治疗后。无创口并发症发生，所有切口愈合良好。

表1：研究纳入患者相关统计数据

M-Cyc，摩托车事故；MVC，机动车碰撞；Crush，压砸伤；Fall-Ht，高出坠落；MV vs Ped；
行人被机动车碰撞；IR Embol，介入放射栓塞  ；Bil  Int  Iliac，非选择性双侧髂内动脉栓塞；
Sel. SGA，选择性的臀上动脉栓塞；N/A，未栓塞。

 研究者在讨论中指出：开放手术治疗骨盆后环不稳定骨折是一种适当的方式，在达到或接近解剖复位的病例中，60–70%可以达到理想效果。不能解剖复位和畸形愈合的病例功能差并有慢性疼痛。另外，维持良好的复位直至骨折愈合能够避免与下肢长度不等，站立不平衡以及骨盆稳定性差相关的并发症。因此为达到恰当的复位，需进行骨盆后路的开放手术。

许多外科医生依旧担心传统报道中的创口高并发症发生率。但是以前的几个研究报道的骨盆后路并发症发生率较低。Stover  et  al在多中心研究中发现切口深部感染的发生率是3.4%，而Moon和 Merkle 的回顾性分析中切口的并发症发生率为 7.1%。一系列的其他研究表明并发症的发生率在4.5%到6%之间。

本文研究人员首次详细的描述了皮肤筋膜皮瓣的外科操作技术。其创口并发症的发生率（2.94%）与当前的发表的研究基本一致。该技术强调有限的皮下分离，获得一个全层皮肤筋膜皮瓣，缩小死腔。这些原则在骨创伤中是广泛认同的概念。尽管该研究缺乏有力的证据，因此不能证明其改进的方法优于传统方法，但是相关未发生臀大肌修复相关的并发症。

值得注意的是，发生创口感染人的病例有双侧非选择髂内动脉栓塞治疗史。许多文献报道了由双侧非选择髂内动脉栓塞治疗了所导致的臀肌和皮肤坏死。医生制定治疗计划时，需要考虑栓塞的存在及其程度。

研究者总结认为：不稳定的骨盆骨折异常复杂，成功治疗需要丰富的经验和对细节的注意。在经行后路手术时，加强对软组织的保护是获得良好效果不可或缺的一部分。