爪牙似的内固定：髌骨爪治疗粉碎性髌骨骨折

髌骨骨折是膝关节周围常见骨折，粉碎性的髌骨骨折常常需要通过切开复位内固定来重建骨骼和伸膝装置的完整以利于早日功能锻炼。张力带固定是髌骨骨折最常用的经典内固定方式，但是存在内固定断裂、移位或松动的风险，常常导致较高的二次手术发生率。

镍-钛合金髌骨爪是由C.C.Zhang设计和运用于髌骨骨折的一种内固定装置（见图1），是由特殊的记忆金属所组成，当被置入冰水温度降低时髌骨爪的夹持爪可以被塑形和折弯，但是当髌骨爪被温水复温以后可以重新恢复原始的形状和机械强度，在复位的过程中，可以产生30至40kg的纵向加压力来维持骨折的稳定。

图1 镍-钛合金髌骨爪具有3至5个夹持爪和一个连接部

洛阳正骨医院的Tan Hong Lue医生在2014年12月的Injury杂志上报道了他们使用不可吸收线联合镍-钛合金髌骨爪治疗粉碎性髌骨骨折的经验，现编译如下。

作者纳入2008年3月至2011年9月因为移位型粉碎性髌骨骨折而使用不可吸收线联合镍-钛合金髌骨爪进行手术治疗的患者，共29例，男性20例，女性9例，平均年龄44.5±10.4岁。7例患者骨折粉碎为3处，18例患者粉碎为4处，4例患者粉碎为5处。

手术方法和技巧：患者仰卧位在腰硬麻醉下手术，行膝关节前方纵向切口，直接显露髌旁组织切到髌骨。对于四个骨折块的骨折（图2a），使用大的布巾钳将近端大的两块骨折块复位并用2枚1.0mm的克氏针给与平行钻孔，然后穿入5号Ethibond不可吸收线（图2b）。

按照同样的方法对下方两个骨块进行复位并穿入1条不可吸收线（图2c）。然后将靠近骨折中段横行骨折线的不可吸收线进行打结，先使用滑结技术使骨折端合拢并加压，然后至少打4个外科结以保障线结不会松动（图2d）。然后再使用1条Ethibond不可吸收线围绕髌骨以荷包方式环形加强固定（图2e、2f）。

最后选用比髌骨纵轴直径小10%至20%的镍-钛合金髌骨爪，在无菌冰盐水（0-4℃）中浸泡髌骨爪，然后使用持针器将夹持爪伸直。充分暴露和确认髌骨上下极的固定部位，先插入髌骨爪的远端夹持爪并将髌骨爪按压至髌骨表面，再用持针器夹持并置入近端夹持爪。

一旦确认镍-钛合金髌骨爪的位置理想后，使用温盐水（40-50℃）浸泡髌骨爪使之恢复原先的形状完成固定（图2g，h）。再次确认骨折的复位固定令人满意后，逐层缝合关闭伤口。根据骨折碎块的数量和形状的不同，作者采用不同类型的缝线环扎手术以加强镍-钛合金髌骨爪的固定效果，缝合的方式见图3。

图2 髌骨骨折的手术修复过程a 4部分的髌骨骨折 b在近端2个骨折块上穿入2根不可吸收线 c在远端2个骨折块上穿入1根不可吸收线 d 收紧靠近横线骨折线的两根缝线并打结 e 沿髌骨周围以荷包缝合的方式环形缝合 f 收紧并将环形缝合的荷包打结 g 镍-钛合金髌骨爪固定的外观图 h 镍-钛合金髌骨爪的侧位外观图

图3 不同的环形缝扎方式示意图。黑色虚线代表骨折线，红色线代表Ethibond缝线，红色虚线代表不可吸收线穿入骨质

图4 右侧髌骨骨折男性患者。a b 膝关节正侧位片显示髌骨4部分骨折 c d镍-钛合金髌骨爪固定后的正侧位X线 e 膝关节功能良好

图5 骨折块之间的加压原理 a 横行缝合的两根缝线对骨折块进行加压 b 环形缝扎的缝线对髌骨形成向心的加压固定 c 镍-钛合金髌骨爪将髌骨前方的张力转化为骨折端的加压力1：双侧髌旁韧带，2：双侧半月板髌韧带，红线代表环形缝扎手术，箭头代表韧带的牵拉力方向。髌骨上的箭头代表加压力方向

图6 沿髌骨四周环形风缝扎。a 连续荷包缝合 b 在髌骨外缘结扎 c 缝扎固定的方法

所有患者平均随访27.3±9.4个月，从受伤到手术的平均时间为3.2±1.9天。平均手术时间为65.79±8.27分钟，从手术到骨折愈合的平均时间为2.81±0.31个月。在术后X线片上未发现骨折移位和髌骨爪松动，没有出现骨折不愈合和局部感染。

使用Böstman评分来评价临床疗效。 22例患者疗效为优，平均得分为29.8±0.5,7例患者为良，平均得分为22.7±3.14，没有疗效可或差的患者。

因此作者认为：不可吸收线联合镍-钛合金髌骨爪固定治疗髌骨粉碎性骨折可以取得满意疗效，患者术后可以早期开展功能锻炼。