- 快捷导航 |
| 训练用单针/双针带线【出售】--> | 外科训练模块总目录 | 0.5、1、2、3.5、5mm仿生血管 | 仿生体 - 胸腹一体式腹腔镜模拟训练器 |
| 仿气腹/半球形腹腔镜模拟训练器 | [单端多孔折叠]腹腔镜模拟训练器 | 「训练教具器械汇总」 | 管理员微信/QQ12087382[问题反馈] |
| 腋窝转移患者新辅助化疗后前哨淋巴结活检应成为标准？ 腋窝淋巴结清扫术(ALND)能可靠地甄别淋巴结转移，即使在初始淋巴结阳性患者中也可导致高比例的局部癌症控制结局。对于初始淋巴节阴性的乳腺癌患者，ALND已被前哨淋巴结活检所取代。前哨淋巴结活检包括向乳腺注射染料或示踪物质以识别并摘除最可能累及的淋巴结。与ALND相比其手术程序简便很多。 大型前瞻性研究发现它的假阴性率为7%至10%，而SLN活检证实无转移患者的腋窝淋巴结肿瘤复发机率小于1%。最近，临床试验检查了乳房切除术患者、乳房照射患者、SLNs显示微小转移至大部转移而需全身性治疗的患者对ALND的需求，证实ALND手术无生存优势，而单独SLN活检即可达到腋窝癌症高控制率，提示全身性治疗有助于腋窝癌症控制。对于无腋窝癌症证据的患者，大部分回顾性研究显示手术期间行SLNs甄别前哨淋巴结有高比例的假阴性率，这与化疗前行SLN活检相似，基于此，新辅助化疗后行SLN活检（手术前治疗）也被认为可以接受。 国家外科辅助乳腺和肠计划（NSABP）B-18试验发现，新辅助治疗后行ALND的癌症发现率从57%下降至41%。因此，化疗后行腋窝SLN活检即可完成癌症分期，从而使许多女性避免ALND手术。对于临床结节阴性的女性癌症患者，新辅助化疗后行SLN活检的结果更好，与之相比，一些针对初始临床结节阳性疾病患者新辅助治疗后行SLN活检的小型回顾性研究证实其假阴性率为20%到27%。因而，ALND依然是临床初始淋巴结阳性疾病患者的标准方案。在本期JAMA期刊中，Boughey和合作者公布了一项前瞻性、多中心试验的结果，该结果的主要目的是确定接受新辅助化疗的临床结节阳性疾病患者的SLN手术的假阴性率。 这一研究得出了重要信息，而在这一临床情境下行SLN活检是否适当并未明确。在这项研究中作者发现，在663例合格腋窝CN1女性疾病患者中，有93.1%接受SLN活检。有趣的是，在这一研究中入选标准为SLN活检必需分析2个或以上SLNs。 在符合上述入选标准的525例女性患者中，有39例患者在接受SLN活检后立即行ALND，结果SLNs未发现癌症，而其它腋窝淋巴结中发现有癌灶，假阴性率为12.6%。本研究成功的预设定义为假阴性率少于10%，基于研究者的标准，本研究可被认为是阴性的。Boughey等人推断，对于化疗后临床淋巴结阴性患者，当通过联合放射性示踪物质和染料绘图分析至少2个SLNs时，SLN活检也具备临床分期的功能。 这一结论带来了许多有趣的问题。Boughey等人的研究显示，SLN活检中发现的SLNs数量与假阴性率之间存在清晰的相关性。摘除1个SLN，假阴性率为31.5%，摘除两个假阴性率为21%，当摘除3个或3个以上SLNs时，假阴性率则下降到10%以下。这些发现与Kuehn等人报道的试验结果相似，后者是一项关于新辅助疗法中应用SLN活检的前瞻性、多中心研究。在这一研究中，一个包含592例初始临床淋巴结阴性患者的队列在接受新辅助治疗后行SLN活检。 Boughey等人的研究中患者选择SLN活检时并不考虑腋窝淋巴结对化疗的反应，与之相比，SENTINA试验的受试者必须是化疗后临床淋巴结阴性患者。SENTINA试验中，摘除1个SLNs后假阴性率为24.3%，摘除2个SLNs为18.5%，摘除3个或以上SLNs时下降为10%以下，与Boughey等人的研究结果相似。这些结果提示，通过选择化疗后临床淋巴结阴性疾病的患者行SLN活检，假阴性率无明显改善。 总之，这些研究有力地证明了当SLN活检摘除并分析3个或以上淋巴结时，对于初始临床淋巴结阳性继而接受新辅助化疗的患者而言，其假阴性率与初始临床淋巴结阴性且化疗后接受SLN活检或行SLN活检后化疗的患者具有可比性。 SENTINA试验中摘除并分析的SLNs的中位数量为2个，NSABP B-322试验和其他有关SLN手术的大型、随机试验也是如此。随机摘除并分析不到3个其他类型的淋巴结是不是产生相似的假阴性结果还不明确，而试验管理标准并不提倡随机取样。Bougheyet等人的研究提示，对于乳腺癌患者，新辅助治疗后行SLN活检（至少检测3个淋巴结）能取得可接受的假阴性率。 该方案仅适用于相当小比例的初始淋巴结阳性后又接受新辅助治疗的患者人群。Boughey等人的研究认为假阴性率高于10%对于SLN活检是非常重要的，但这种看法正确吗？ 有关化疗前接受SLN活检手术的大型试验证实，临床淋巴结复发的机率实际上远远小于假阴 性率。在NSABPB-32试验中，SLN活检的假阴性率为9.8%，但仅有0.7%的患者发展为首次腋窝淋巴结复发。在美国外科肿瘤学会(ACOSOG) Z0011试验中，几乎所有的患者都接受了全身性治疗和放疗，大约27%的随机接受SLN活检的患者发展为腋窝淋巴结癌症，而0.9%的患者出现腋窝淋巴结首次复发。 Boughey等人报道，ACOSOGZ0011研究中有27%的腋窝淋巴结残存癌灶的患者在摘除1个SLN结节后，假阴性率约为31%。ACOSOGZ0011研究中，未接受ALND的患者此后并无远端转移和死亡，有力证实了临床淋巴结阴性患者不切除微观转移灶并不会导致临床复发率的显著增加。 新辅助治疗后行全身性治疗的决策并不依赖于淋巴结残留癌灶的甄别，而术前给予预定的化疗方案可使癌症反应率达到最大化。然而，精确的残留淋巴结癌灶检测对于新药的前瞻性试验是重要的，新辅助治疗后的决策，包括可能的研究方案的受试者人群的确定，对于残留病灶的检测也是关键的。初始SLN活检能得出多少信息？重要的是要意识到经新辅助治疗后有残留癌灶的患者，对于全身性治疗存在某种程度的抵抗。这些患者可能需要更积极的局部治疗如完全ALND或腋窝放疗。 关于接受新辅助治疗的初始临床淋巴结阳性疾病患者的长期局部癌症控制或生存尚无其他信息，而SLN活检后腋窝残留癌灶的机率为20%到30%，我们并不认为不管摘除SLNs的数目如何，SLN活检可被认为上述患者人群的标准管理。 此外，在今天，经全疗程的新辅助治疗后，残留病灶不改变全身性管理，而未来可能会改变。就像是靶标ERBB2（过去是HER2），乳腺癌靶向治疗领域越来越火爆。以往“一个方案用于所有患者”的信条已经作古，从新辅助治疗后残留淋巴结中得出的信息在确定追加治疗方案中可能起着日益重要的作用。 如果真的如此，则需要进一步研究以改善新辅助治疗后SLN活检的途径，以期成为一项有效的管理策略。 |
