重症胰腺炎并发胰十二指肠动脉弓假性动脉瘤和Wernicke脑病一例

1 临床资料

男，52岁，2011年3月因重症急性胰腺炎在重庆医科大学附属第一医院治疗，好转后出院。出院后经皮内镜下空肠造口术管注入营养液，2011年5月31日因注入营养液约750 ml后出现腹胀，加重4h，再入院。患者有多年反复胆囊炎史。2011年6月20日CT示(图1)：重症急性胰腺炎后伴胰腺头颈部假性囊肿形成及胰腺周围渗液；双侧胸腔积液伴邻近肺组织压迫性不张。

予以抗感染、胃肠减压、补液等对症治疗，腹痛缓解，但间断经空肠造口术管注入胃肠营养液后出现恶心、呕吐，但能自行缓解，症状持续50+d。2011年8月16日在全麻下行胆囊切除术、胰腺囊肿空肠吻合术，手术顺利，术后患者意识清楚，生命体征稳定。术后5 d出现意识障碍并进行性加重，于2011年8月22日转入ICU，患者处于昏迷，压眶反射不存在，针刺四肢无反应。

头颅CT增强示(图2)：三脑室周围及双侧顶叶斑片状异常强化影，考虑为胰性韦尼克脑病(Wemicke encephMopa．thy，WE)；回顾性分析腹部增强cT还显示了胰十二指肠动脉弓假性动脉瘤(图3)，当时CT漏诊。在予大量维生素B，治疗过程中，患者突发消化道大出血，病情继续恶化，出现严重电解质紊乱，呼吸循环功能障碍，严重凝血功能障碍，最终因多器官功能衰竭死亡。

2 讨论

2.1 WE与胰性脑病的鉴别

WE临床较少见，是维生素B．严重缺乏导致的中枢神经系统损害。典型的临床表现为急剧的意识障碍、共济失调和眼球运动失调三联征。与胰性脑病(pancreatic encephalopathy，PE)的临床症状非常相似，但PE一般于胰腺炎发病后数天内出现。而WE多发生于后期，常见于急性胰腺炎、腹部手术史、肠梗阻等需长时间禁食禁饮、胃肠减压或全胃肠外营养、反复呕吐，没有及时补充水溶性B族维生素的患者。

本例有重症急性胰腺史、胰腺假性囊肿压迫肠道致不全性肠梗阻、胃肠外营养，治疗中长期禁食且有反复呕吐，导致维生素B1缺乏，补充不及时出现WE。维生素B1是糖代谢中许多酶的辅助因子，体内不能合成，必须依赖外源性补给，主要来自谷物、豆类、肉类等。人体维生素B．的储存量较少，如没有及时供给维生素B1，体内储存量将在2～3周耗尽。

2.2 医源性WE

近几年，由于腹部手术后医源性禁食，同时未及时补充维生素B．所致非酒精中毒性WE的发生，Shikata等称为“医源性韦尼克脑病”。本例术后未及时补充足量的维生素B1，导致其缺乏而产生神经系统损害。WE的病理改变是第三、四脑室及中脑导水管处灰质有多处点状损伤，可有多部位病变，本例影像学表现符合WE诊断。

WE典型的组织学特征是神经元变性、坏死和缺失，髓鞘变性和坏死，星形胶质细胞、少突胶质细胞和毛细血管增生，细胞水肿和斑点状出血等。在胰腺炎后期或腹部手术后长时间禁食者突然出现神经系统症状，结合CT表现与临床症状应高度怀疑WE，及时补充维生素B1，改善预后。

2.3 假性动脉瘤

本例关键是出现了胰十二指肠动脉弓假性动脉瘤，这种并发症较罕见，仅占内脏动脉瘤的3％，通常为假性动脉瘤，多见于胰腺炎或胰腺创伤后。假性动脉瘤是由于胰酶长期作用于邻近动脉壁弹力纤维，使得动脉壁较薄弱，且它常有扩大和破裂的趋势MJ，Hildebrand等报道动脉瘤破裂致死率可达50％。

根据症状，该动脉瘤可分为：①弥漫性腹腔出血，常见于胰十二指肠动脉前弓的动脉瘤；②不断扩大的腹膜后血肿，多见于胰十二指肠动脉后弓的动脉瘤；③消化道出血，该例最后出现不明原因的消化道出血，结合临床及CT表现，应高度怀疑胰十二指肠动脉前弓假性动脉瘤引起的消化道出血，尽早明确诊断和手术干预减少病死率。