胃溃疡穿孔诱发急性胆囊炎：一例罕见且易误诊的病例报告

一名29岁男性，除每日吸食大麻外无其他重大病史，因突发剧烈灼痛上腹部两周就诊，伴有恶心呕吐。疼痛多见于餐后，可自行部分缓解。他自述因餐后上腹部疼痛，两个月内体重下降30磅（约13.6公斤）。自行服用900毫克布洛芬后疼痛加剧，遂前往急诊科就诊。他否认排便习惯改变、发热或全身症状。否认有糖尿病、HIV感染或长期使用糖皮质激素史。

查体：患者神志清醒，定向力正常。实验室检查显示白细胞计数正常，肝功能、胆红素和脂肪酶均正常。体格检查发现上腹部和右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性，并有自主性腹肌紧张。未见腹膜炎体征，如腹肌强直或反跳痛。

右上腹超声显示胆泥、胆囊壁增厚至7 mm，以及胆囊周围水肿，但未见胆结石（图2）。腹盆部增强CT显示胆囊未充分扩张，伴胆囊周围积液和水肿，以及邻近十二指肠黏膜轻度强化和肠壁增厚。胰腺、脾脏和肾上腺未见异常，未见腹腔内游离气体（图3）。

图2


腹部超声显示胆囊壁增厚伴胆囊周围积液。

图 3.


计算机断层扫描显示胆囊壁增厚，胆囊周围有大量积液，以及胃壁和十二指肠壁增厚。

患者此前两周内曾两次因类似但较轻的症状就诊于急诊科。早期的超声检查显示胆囊壁厚度正常，为 1.5 mm（图 1）。当时，患者被诊断为疑似胃肠炎，随后初步诊断为胃食管反流病 (GERD) 和大麻素过度呕吐综合征。

图 1.


腹部超声显示胆囊壁正常，未见胆结石和胆囊周围积液。

根据检查和影像学检查，诊断为胆泥引起的急性胆囊炎，并在给予静脉输液和抗生素后计划行腹腔镜胆囊切除术。

术中，采用Optiview技术在脐上置入一个10mm的穿刺孔。胆囊呈扩张状态，并抽取了胆汁。发现胃前壁与胆囊底部之间存在粘连。轻轻分离后，发现胃前壁有一处3cm的穿孔（图4、图5、图6、图7）。鉴于症状持续时间较长，怀疑该穿孔被胆囊遮盖。最初尝试在腹腔镜下完成Graham补片修补，但难以获得足够的视野和暴露。胆囊游离并切除后，沿腹中线做纵切口。可见少量胆汁样液体流出。检查发现幽门近端胃前壁有一穿孔，边缘光滑，伴有少量纤维蛋白渗出物，提示为急性炎症性溃疡继发急性胆囊炎，而非慢性纤维性瘘管。采用改良的格雷厄姆补片，以2-0薇乔缝线间断缝合修补穿孔。在修补部位附近放置一根19F布莱克引流管。病理检查证实为急性胆囊炎，无胆结石，胆囊壁厚度达9毫米。

图4


术中发现：胃前壁有一3厘米穿孔性溃疡，形成瘘管通向胆囊。

图5


术中发现：胃前壁有一3厘米穿孔性溃疡，形成瘘管通向胆囊。

图 6.


术中发现：胃前壁有一处 3 cm 的穿孔性溃疡，并与胆囊形成瘘管。

图 7.


术中发现：胃前壁有一处 3 cm 的穿孔性溃疡，并与胆囊形成瘘管。