腹腔镜胆囊切除术治疗极度肥胖、极度虚弱患者的坏死性穿孔性胆囊炎：病例报告

一位72岁女性患者，体重指数（BMI）为54.6 kg/m²，两周前因急性缺血性卒中入院神经内科。她腹痛已持续一周，疼痛逐渐加剧，并伴有呕吐和恶心，因此会诊了普通外科。

该患者既往病史包括六个月前的心肌梗死和两周前的缺血性卒中。她被诊断患有糖尿病、高血压和慢性阻塞性肺疾病（COPD）。目前，她除服用心血管药物外，还服用阿司匹林、华法林和胰岛素。体格检查显示，患者一般情况中等：她既有病态肥胖，又有截瘫。腹部检查发现弥漫性压痛和腹肌紧张。实验室检查结果显示白细胞计数为 13,300 μL，C 反应蛋白水平为 36 mg/dL，国际标准化比值 (INR) 为 6.37。影像学检查，包括超声和计算机断层扫描 (CT)，显示符合坏疽性胆囊炎和胆囊穿孔的影像学表现（图 1）。

图 1. 患者的 CT 图像；箭头指示胆囊穿孔。


患者禁食，并开始静脉输液治疗。停用口服抗凝药物。患者接受了新鲜冰冻血浆输注，术前复查 INR 为 2.8。开始静脉注射头孢曲松和甲硝唑进行抗生素治疗。八小时后，患者接受了急诊腹腔镜胆囊切除术。探查发现腹部右上象限存在严重粘连和脓肿。抽吸脓肿后，可见坏死穿孔的胆囊（图2）。明确胆囊管和胆囊动脉后，继续进行腹腔镜手术（图3）。分别用夹子结扎并切断胆囊管和胆囊动脉。采用锐性分离法将胆囊与肝床分离，并通过套管针穿刺口取出，置于标本袋中。分别在Winslow孔和右侧膈下间隙放置引流管（见图4）。术后第1天，患者开始经口进食，腹部检查未见异常。然而，术后第3天，患者出现肺炎，并接受了相应的治疗。术后第7天，患者临床情况稳定，开始使用华法林进行过渡治疗。患者于术后第9天出院。随访期间未出现任何问题。

图 2. 腹腔镜下手术视野；箭头指示坏死胆囊。


图 3. 术中腹腔镜下视野，显示手术解剖结构安全；箭头指示胆囊管。


图 4. 腹腔镜手术后腹部的术后视图。