抗栓药导致急性血小板减少一例

患者男性，45 岁，因活动后胸闷3 个月于2011 年12 月20 日入住阜外心血管病医院。既往有高血压病、高脂血症、脂肪肝，无血液病史、药物过敏史和外伤手术史。人院后诊断为冠心病、劳力型心绞痛，查血常规（血小板计数294×109/L ）、肝肾功能、凝血时间均正常，拟择期行冠状动脉介入治疗（PCI ）。口服阿司匹林（300mg 负荷，300mg/d ）、氯吡格雷（300mg 负荷，75mg/d ）及阿托伐他汀（20mg/d ），次日行冠状动脉造影检查示冠状动脉三支病变：前降支近、中段分别狭窄95% ，回旋支远段狭窄90% ，后降支近端狭窄90% ，于前降支近中段分别置入2 枚Excel 支架（2.5mm×18mm 和3.0mm× 28mm ），术中常规应用普通肝素、术后予盐酸替罗非班0.15 μg·kg^-1·min^-1 静脉泵入，1h 后患者出现寒战、发热，体温37.5℃ ，3h 后出现牙龈出血、穿刺部位皮下淤血，急诊查白细胞15.13×10⁹/L ，红细胞4.71×10¹²/L ，血红蛋白浓度141 g/L ，血小板6×10⁹/L ，立即停用盐酸替罗非班，仍继续常规口服阿司匹林、氯吡格雷，未使用肝素或者低分子肝素，9h 查白细胞11.69×10⁹/L ，红细胞4×10¹²/L. 血红蛋白浓度139 g/L ，血小板4×10⁹/L ，凝血时间均正常。为避免出血事件发生，连续3d 分别输注血小板1U ，甲泼尼龙200mg 及丙种球蛋白10 g ，第3 、4 天复查血小板计数分别上升至121×10⁹/L 和154×10⁹/L ，第6 天各项检查均恢复正常。出院后坚持常规口服阿司匹林、氯吡格雷，随访至今，患者无不适主述，复查血小板计数正常。

讨论 血小板膜糖蛋白（GP ）Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂可竞争性抑制纤维蛋白原和GPⅡb/Ⅲa 受体的结合，从而抑制血小板聚集，防止血栓形成。荟萃分析显示，PCI 术前、术后或未行PCI 的患者应用GP Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂均可改善临床预后。同时，随着GP Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂在临床中的广泛应用，其诱导的血小板减少症（GIT ）亦逐渐受到重视，尽管少见，但有重要临床意义。GIT 的机制尚未完全明确，一般认为自身免疫反应是重要原因。其发生率在0.5% ～5.6% ，GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂和肝素联合应用的患者较易出现血小板计数的下降，通常在停止用药和输注血小板后可以逆转。

多种抗血小板药物都有可能引起血小板计数减低，首先应除外合用肝素诱导血小板减少症（HIT ）及GIT 的可能。本例患者在使用了大量抗血小板药物基础上，应用替罗非班3h 后即出现血小板计数迅速下降，发现患者血小板计数减低后及时停用盐酸替罗非班，亦未再用低分子肝素，但仍服用氯吡格雷、阿司匹林，经处理后血小板计数迅速回升至正常，因此可排除阿司匹林、氯吡格雷引起的血小板减低。而HIT 多发生于肝素应用后1 ～2 d 或初次接触肝素后的4 ～14 d ，而大量研究表明GIT 出现更早，一般于1 ～24 h 内就可以出现，多于停药1 ～6 d 可恢复至正常范围，故提示该患者的血小板减低与替罗非班的应用密切相关。

本例患者经过及时输注血小板并予激素及丙种球蛋白治疗，血小板计数很快恢复正常。尽管GIT 少见，但是往往威胁生命，大部分学者认为，当发生致命性出血或血小板计数＜ 10×109/L 时，输注血小板治疗是有效的。目前对于GIT 的治疗是否予补充输注新鲜血小板仍存在一定的争议，且应用免疫抑制剂的报道亦较少。结合本病例分析，在当前GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂临床应用越来越广泛的情况下，如何识别不稳定性心绞痛患者应用GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂后出现GIT 的高危因素，何时监测用药后血小板计数的变化，针对这一不良反应的治疗是否应更加规范化，也都有待于进一步研究。