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| 由 Joby Harold 执导的影片《夺命手术》，曾关注过一种在医学上非常罕见的现象 -- 术中知晓；术中男主角逐渐恢复了意识和感觉，但身体却仍然不能动弹。术中知晓会给患者造成无法弥补的巨大精神创伤，但是由于麻醉深度的判断受到太多因素的影响，临床上至今尚无一种准确、有效的判断麻醉深度的方法。 在近期 J Anesth 杂志上，来自意大利那不勒斯 IRCCS 医学中心的 Cascella 教授等人，报道了 1 例在麻醉深度监测正常的情况下患者疑出现术中知晓的病例，现介绍如下。 患者，58 岁男性，因右结肠腺癌行择期开腹手术。术前麻醉评估，患者健康状况良好，体重指数正常，ASA II。患者术前未服用如阿片类、苯二氮卓类及抗焦虑药等能够干扰麻醉药作用的药物；亦未服用能够影响麻醉期间患者对疼痛的血流动力学反应的药物。患者没有术中知晓病史，也没有与该并发症相关的危险因素。 麻醉前用药：芬太尼 2 µg/kg. iv，之后立即进行瑞芬太尼靶控输注（血药浓度 4 ng/mL）；麻醉诱导：丙泊酚 2 mg/kg，罗库溴铵 0.7 mg/kg；麻醉维持：七氟醚，瑞芬太尼靶控输注；监测：四个成串刺激（TOF，train of four），BIS 对麻醉深度（DOA，depth of anesthesia）进行监测。 大约在麻醉诱导后的 30 分钟，患者头部、手出现了自发运动，面部肌肉活动，对气管导管不耐受（咀嚼气管导管并咳嗽），流泪。上述事件持续时间不超过 30s，在此期间呼气末七氟醚浓度为 2.25 %；MAC 大于 0.8；TCI 为 8 ng/mL；在此事件前后的 BIS 一直低于 50；TOF 提示患者没有瘫痪；患者的血流动力学参数与基线值相比没有明显的改变。 在排除麻醉传输系统的功能异常后，尽管 BIS 值保持正常，没有任何血流动力学紊乱的标志来提示 DOA 不足，麻醉医生仍怀疑患者出现了觉醒（并且可能出现了术中知晓）。麻醉医生告知患者按照命令作出相应的反应，如摇头、睁眼。尽管患者没有作出相应反应，考虑到患者可能已经出现了意识，也有可能是因为反应迟钝，麻醉医生立即给予患者 4 mg 咪达唑仑。 最终，患者麻醉深度恢复正常，整个手术在 2 小时内顺利完成。麻醉医生在患者术后离开麻醉恢复室之前、术后第 24 小时、36 小时及 7 天对患者进行询问，但是患者并不能回忆出手术中发生的事情。 对于此次病例， 研究人员表示患者在术中很短时间内的觉醒可能不会对术中的事件形成记忆，而超过 30 秒的觉醒则会增加回忆的风险。同时，在麻醉期间迅速识别患者出现觉醒或恢复意识并及时进行处理（如给予苯二氮卓类药物），则有助于避免患者对术中事件形成记忆。 该病例中患者没有出现血流动力学的紊乱，研究人员猜测患者的流泪、自发运动、面部肌肉活动及对气管导管的不耐受，可能是因为患者对疼痛或者刺激的脊髓反射。除此之外，患者的运动并不能够通过 BIS 值进行预测，患者面部肌肉的活动也可能对 BIS 监测造成干扰，也就是说 BIS 监测有时可能会给我们一种虚假的安全感。 术中知晓的发生率虽然只有 0.1% ～ 0.4%，但是基于每年巨大的全麻手术量，特别是对于高危人群，术中知晓发生的实际数量应该引起麻醉医生们的高度重视。为了降低术中知晓的发生率，达到医生人文关怀的终极目标，还需要医生和患者共同努力。 |
