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| 胰十二指肠切除术：内支架或优于外支架? PD（Pancreaticoduodenectomy，胰十二指肠切除术）是壶腹周围肿瘤的标准切除术式，目前该手术的死亡率已明显降低，但其术后并发症发生率仍居高不下，有 30%～40% 的患者术后会出现一种以上的并发症。而 POPF（Postoperative pancreatic fistula，术后胰瘘）则是其中最常见的一种，发生率为 5%～40%。 关于如何预防 PD 术后胰瘘目前还没有公认的方法。常见的有：消化道重建技术的改良、生长抑素类似物、胰管支架、胰液引流等。理论上讲，将胰液从胰管引流至体外（外支架）或肠道内（内支架）可以使吻合口不受胰酶破坏，为愈合创造时间。同时也可以对残余胰腺进行减压并支撑主胰管。 两种支架在临床上的使用都很广泛，如何选择主要取决于外科医师的经验与偏好。为比较两种胰管支架放置方式的疗效差异，来自首尔国立大学医学院的 Heo 教授团队组织开展了一项多中心、平行分组的随机化研究。研究结果发表在近期的 British Journal of Surgery 杂志上。 纳入患者均接受择期 PD 或 PPPD（Pylorus-preserving PD，保留幽门的胰十二指肠切除术），术中行导管对粘膜的胰空肠吻合。随机化 1：1 分组。主要观察结点为 POPF 发生率，次要观察结点包括：营养状况、参与胰腺体积、远期并发症和术后 2 年的生活质量。 在术中，胰肠吻合方式采用端 - 侧、导管对粘膜的双层吻合。支架管选择与胰管最匹配的直径。支架管近端置于胰管内 2 cm，将支架管缝合固定在吻合口空肠侧的粘膜上以防止支架管移动。 对于内支架管，支架管远端留 3 cm 在肠腔内。对于外支架管，在吻合口下 10～15 cm 处打开肠腔，通过引流管将胰液引流至体外，小肠瘘口处采用荷包缝合。胰空肠吻合口处使用纤维蛋白胶，胰肠吻合口前后位常规放置 1～3 个 Jackson-Pratt 引流管。 研究从 2010 年至 2014 年共纳入 328 位患者，放置内、外支架患者各 164 位。外支架组 POPF 发生率为 24.4%，内支架组则为 18.9%。对于胰腺质地较软、胰瘘风险评分较高的患者，内支架组的 POPF 发生率仍低于外支架组。研究还提示胰腺质地较软、非胰腺疾病和 BMI 较高均为 POPF 的危险因素。 该研究最终表明，胰管内支架在术后早期并发症方面优于外支架，另外与外支架相比，内支架还有着便于管理、不易滑脱和扭结等优势。 |
