下颈椎椎弓根螺钉置入新技术

1994年Abumi等首次报道应用颈椎椎弓根钉（CPS）技术治疗下颈椎创伤取得成功，技术虽然要求非常高，但由于其强大的生物力稳定性，目前已经逐渐被大多数学者所接受和推崇。

由于颈椎椎弓根细小、走行方向复杂、个体变异大及毗邻结构复杂，椎弓根植入时易误伤脊髓、脊神经和椎动脉，严重的会导致灾难性的后果。因而，椎弓根螺钉的使用范围也受到一定的限制。

有文献报道显示下颈椎（C3—C7）椎弓根螺钉置入外侧穿孔风险是内侧穿孔的2倍，外侧穿孔可引起椎动脉损伤，但内侧穿孔却很少引起脊髓损伤。尤其在脊髓型颈椎病（CSM）中，椎弓根探子很难通过硬化的椎弓根，发生椎弓根螺钉外侧穿孔风险更高。

近日，为降低下颈椎椎弓根螺钉置入外侧穿孔风险，印度学者Bijjawara Mahesh等进行了一项回顾性研究并将研究成果发表在近期出版的SPINE J杂志上，该研究主要介绍了一种新的椎弓根螺钉置入技术，即椎弓根内侧皮质螺钉置入技术（cervical pedicle screw placement with partial drilling of medial cortex）。

该研究对象为2011年4月至2012年10月期间，25例在印度BMJ医院接受下颈椎椎弓根螺钉置入的患者，其中13例颈椎创伤、10例脊髓型颈椎病（CSM）、1例先天性颈椎后凸畸形、1例强直性脊椎炎。按椎弓根螺钉置入方法不同，分为两组，组1：Abumi法（8例），组2：椎弓根内侧皮质螺钉法（17例）。研究评估指标：采用术后CT评估椎弓根螺钉穿孔程度：Ⅰ度，螺钉≤50%在椎弓根外，Ⅱ度，螺钉＞50%在椎弓根外（如图1、2）。

图1：Abumi法：Ⅰ度外侧穿孔

图2：Abumi法：Ⅱ度外侧穿孔
 

该研究共成功置入131根椎弓根螺钉，组1：43根，组2：88根。两组Ⅰ度外侧穿孔发生率分别为18.6%和7.95%；Ⅱ度外侧穿孔发生率分别为9.30%和1.1%，均有统计学意义。两组Ⅰ度内侧穿孔发生率分别为11.62%和30.7%，有统计学意义；Ⅱ度内侧穿孔分别为2.3%和4.5%，无统计学差异。研究发现外侧穿孔多发生于C3、C4节段，内侧穿孔多发生于C5节段。两组均未出现椎弓根螺钉相关并发症，2例CSM患者术后出现C5神经根麻痹。

椎弓根内侧皮质螺钉置入实际操作方法：

充分显露椎板，侧块至外侧缘后，以侧块中点垂线与上关节突下缘1~2mm平行线交点为进针点（较Abumi法进针点稍偏内），内倾30°~35°，术中C臂确定头尾倾，用2mm高速气钻钻一引导孔，同时钻除部分椎弓根内侧骨皮质，钝头探子探查椎弓根四壁是否完整。C3—C5循引导孔置入3.5mm适合长度椎弓根螺钉，C6、C7置入4.0mm椎弓根螺钉（如图3、4、表1）。

图3：黑点为Abumi法进针点，白点为椎弓根内侧皮质螺钉置入技术进针点。

图4：图示中虚线为Abumi法钉道，实线为椎弓根内侧皮质螺钉置入技术钉道。

表1：Abumi法与椎弓根内侧皮质螺钉置入技术实际操作比较

研究者认为下颈椎椎弓内侧皮质较外侧厚且坚固，采用Abumi法置钉，螺钉受到内侧皮质挤压发生外侧移位，因而通过部分钻除椎弓根内侧皮质则可降低螺钉外侧穿孔风险。

该项研究结果显示椎弓根内侧皮质螺钉置入技术可以有效降低下颈椎椎弓根螺钉外侧穿孔风险。同时研究者指出该项技术需要部分钻除椎弓根内侧骨皮质，导致Ⅰ度内侧穿孔发生率增加，由于硬膜及神经根均不与椎弓根内侧皮质直接接触，因此内侧穿孔均未出现脊髓损伤，但研究者又强调严重的内侧穿孔可引起严重的脊髓损伤，术者在操作时应十分小心。