桡骨远端掌侧钢板固定避免螺钉穿透背侧皮质的新方法

桡骨远端骨折，尤其对于掌侧移位的不稳定型骨折，掌侧钢板固定是非常常见的手术方式。将钢板置于桡骨远端掌侧，可减少伸肌腱激惹的风险，这是背侧钢板最主要的弊端。然而，应用掌侧钢板的患者中也有2%-6%会出现背侧肌腱的激惹或损伤，这主要归因于掌侧钢板上的螺钉尖端穿透背侧皮质。

术中通常应用测深器来确定螺钉的长度，但是在背侧皮质粉碎等特殊情况下，往往难以准确测定螺钉孔的深度。并且，在腕部常规的正侧位影像上，由于桡骨远端复杂的三维结构（Lister结节等），即使螺钉穿透皮质也可能无法显现。

临床上还有多种方法可以确定螺钉的长度。如Maschke等介绍了一种旋前、旋后侧斜位影像，相比标准的正侧位更容易发现穿透背侧皮质的螺钉，但螺钉穿透的长度至少要达到2-4mm才能检测出来。

来自奥地利因斯布鲁克医科大学的Haug教授等进行了一下尸体影像学研究，证实桡骨远端背倾轴位片可清晰地显示螺钉的真实长度，避免螺钉穿透背侧皮质，相关结果发表在2013年8月出版的BJJ杂志（JBJS[Br]已更名）上。

研究人员在6个桡骨远端的尸体标本上用Synthes公司的2.4mm掌侧锁定钢板进行固定。直视下置入螺钉，理想的螺钉长度是指螺钉尖端恰位于对侧皮质下方，尚未穿透皮质的长度（另作背侧入路，直视下证实）。4枚螺钉从桡侧向尺侧分别编号，采用如图1所示的方法，将标本极度旋后屈腕垂直固定。α角从0度（垂直）开始拍摄X线影像，每间隔5度拍摄一次，直至45度。

图1 图示为轴位X线片的投照方法，腕关节极度旋后屈曲，前臂垂直（α为倾斜的角度）。

然后更换螺钉，均用长2mm的螺钉，重复以上试验。为了确定结果的准确性，所有标本均行CT扫描。

    
图2 倾斜15度拍摄的桡骨远端轴位片。2a为直视下测量并置入螺钉后的影像，无螺钉穿透背侧皮质；2b为螺钉长度增加2mm以后的影像，清晰地显示每一枚螺钉都穿透了背侧皮质。

表1 螺钉穿出皮质的真实长度（直视下测量）与X线片及CT上测得长度（mm）的平均差值

 
图3 3a为轴位X线片（倾斜15度），虽然直视下测量R1 螺钉(*)穿透背侧皮质约0.5mm，而X线片上该螺钉的尖端并未穿透背侧皮质。3b为螺钉长度增加2mm以后X线片上测得值的统计图，图中清晰地显示出在倾斜15度时，25枚螺钉中有24枚被准确地判定为超长。

图4 过度倾斜时拍摄的轴位片可能导致螺钉长度的误判。箭头为舟状骨，虚线为月骨的轮廓。

 
图5 同类相关系数的散点图，比较了各倾斜角度时影像学上螺钉投影的长度与直视下实测的螺钉长度之间的相关性。5a，5-15度，相关性逐渐增加，15度时相关性最好，倾斜角度超过20度时相关性明显下降。5b，CT三维重建图像上测得的螺钉长度与真实长度的相关性，标准螺钉与长螺钉的曲线类似，螺钉越长，相关性越差。

将各角度轴位片上测得的螺钉长度与真实的螺钉长度进行比较，经统计学分析，结果发现，倾斜5-20度时，两组数据具有明显的相关性。倾斜15度时，影像学图像上测得的长度与实际长度偏差最小。

研究结论认为，桡骨远端骨折应用掌侧锁定钢板进行固定时，拍摄背侧水平位影像，可使螺钉穿透背侧皮质的风险降至最低。最佳的投影角度为桡骨倾斜15度。这一投照方法简便易行，可在术中验证螺钉是否过长，从而避免背侧肌腱激惹继发的并发症和后遗症。