E-Club 会议速递：聚焦 ERCP 难点与争议

2015 年 3 月 21 日，由波士顿科学主办的第八届 E-Club 青年医师俱乐部在天府之国成都召开，E-Club 青年医师俱乐部旨在为消化内镜中青年学者担纲民间纯学术交流平台，每期精选操作中的难点议题，将日常工作中遇到的疑难病例和成功经验与同行分享，答疑解惑，互相学习，共同提升内镜医生的临床及学术水平，为广大病患提供更优质的服务。

E-Club 青年医师俱乐部会议讨论现场

本次会议吸引了全国各地的 30 多位中青年医生参加，并邀请到四川大学华西医院消化内镜中心主任胡兵教授出席，与各地中青年医师共同交流肝门胆管癌与困难乳头插管这两大内镜逆行性胰胆管造影手术（ ERCP ）中最具难点和争议的话题。与会医生尤其针对 Bismuth III 型与 IV 型肝门胆管癌减黄途径（ ERCP 或 PTCD ）及具体方法展开了激烈讨论。

会上，医生们首先对术前减黄的必要性即有不同意见。虽然《新英格兰医学杂志》上一篇关于 202 例胰头癌的文献并不推荐一期手术前减黄1，但与会医生认为只要合理掌握适应症，术前通过 CT 及磁共振胰胆管造影（ MRCP ）等手段进行充分评估后，在黄疸指标高的情况下，减黄对 Bismuth I 、II 型仍有一定疗效，可以提高手术耐受性，减轻并发症。

接下来，会议在引流方法上百家争鸣，对 ERCP 放置支架的位置、数量、材质、具体实施方法等都进行了尽兴讨论。讨论观点包括“两步法”和“一步法”：“两步法”指先进行鼻胆管引流，效果好时再换为支架；“一步法”为ERCP造影选择好引流胆管即可放置支架。但也有与会医生提供了一种折中方案：先进行鼻胆管引流，效果好时，用内镜剪刀剪断鼻胆管，留在体内的鼻胆管起到塑料支架的作用。此外，还需要注意单侧引流和双侧引流的问题，单侧引流是否能够达到 50% 的引流范围，合并综合考虑难度、时间和风险。与会者一致认为， 术前应根据 MRCP 严格把握内镜介入指征。对预期引流范围超过 30% 的患者，可尝试内镜引流。放置支架时，应保持引流通畅及引流足够的肝脏体积（最好超过 50% ），才能避免术后胆道感染和达到减黄的目的,。而通过术中减少造影剂注入量，多支架或金属支架引流等方法在参会者的经验当中也能起到预防术后感染的目的。

无论何种方法, 最重要的是保证引流通畅，提高患者手术安全和生活质量。与会医生的经验普遍是 III 型或 IV 型肝门胆管癌经 PTCD 途径的效果较 ERCP 途径好，但缺乏有力的证据，也倡议国内就该方面内容开展多中心研究。

最后，争论的第二个焦点集中在十二指肠乳头选择性插管这个 ERCP 操作过程中的关键与难点议题上。对于困难乳头插管常须采用胆胰管双导丝技术、乳头预切开术等特殊方法完成胆管的插管。考虑其并发症，建议严格掌握操作的适应证与禁忌症，由资深操作者根据具体情况灵活选用切开的工具和方法，循序渐进地开展，以提高乳头插管成功率，最大限度减少风险，降低并发症发生，最终让病人在微创手术中获益。

会议尾声, 主办方波士顿科学总结分享了关于金属支架在胆道良恶性狭窄中的研究报告, 用一份权威性分值高的临床研究结果结束这场学术饕餮盛宴。

参考文献：

[1] N Engl J Med 2010; 362:129-137January 14, 2010DOI: 10.1056/NEJMoa0903230