胫骨远端骨折MIPO手术如何防止大隐静脉/隐神经损伤

目前在胫骨远端骨折的手术治疗中，微创钢板接骨术（Minimally invasive plate osteosynthesis , MIPO)的应用越来越普遍。该技术通过在胫骨远端内侧经皮插入锁定钢板（Locking plates, LP）可实现骨折的相对稳定固定，其对骨折断端血供的保护有利于骨折的早期愈合。

大隐静脉（great saphenous vein, GSV）和隐神经（saphenous nerve, SN）在小腿处位于胫骨远端的内侧面，因此，采用MIPO技术实施胫骨远端骨折固定的手术过程中，存在GSV和SN的损伤风险。尽管目前多数临床学者很少注意这一问题，且相关研究也鲜有报道，但其重要性却不容忽视。近日发表于Injury杂志的一篇临床研究对此问题进行了关注，并介绍了一种简单的方法用以减少胫骨远端骨折MIPO手术过程中GSV和SN损伤的发生机率。

作者在2008年至2011年间共征募了两组因胫骨远端骨折采用MIPO手术治疗的患者。1组31例，平均年龄为35岁，所有病例均为闭合性骨折，术前无病例存在患足内侧感觉障碍。在胫骨内侧面并平行其长轴做切口，采用传统胫骨远端骨折经皮钢板固定技术实施手术。术后对患足SN支配区的皮肤感觉进行问卷评估。

2组15例，平均年龄为37岁，所有病例也均为闭合性骨折，术前亦无病例存在患足内侧感觉障碍。除了大隐静脉的处理之外，采取的MIPO技术与1组相同。骨折复位、固定前，将一根用于中央静脉置管的0.81 mm直径弹性导针沿着内踝前面从远端插入GSV，直向近端。当软组织肿胀较重时，经皮插入GSV存在困难，此时在内踝远端做一切口，细致的分离出GSV远端，直视下将导针插入GSV。手术过程中，导针的一端置于静脉中，另一端留于体外（图1）。骨折复位后，经皮插入LP，导针留于皮下，C臂透视下可见导针走行（图2）。导针的位置即为GSV的走行方向。术后立即取出导针。同样，术后对患足SN支配区的皮肤感觉进行问卷评估。术后4周对GSV行彩色Doppler检查。

图1.软组织肿胀较重者，在内踝末端做一切口，解剖分离GSV远端，直视下插入弹性导针。骨折复位后，在内踝内侧面经皮插入LP。

图2.透视下可见插入导针（实线箭头）后GSV的走行位置，此时对存在损伤风险的螺钉孔进行定位（空心箭头）。

两组术后的SN支配区皮肤感觉问卷调查结果见表1。2组病例术后GSV均未发生穿刺点异常出血，彩色Doppler检查显示，GSV血流畅通。根据其研究结果，作者认为，对于胫骨远端骨折的MIPO手术而言，该技术可安全、准确地对GSV走行进行术中定位。

表1.两组病例术后的感觉障碍评估结果

A simple method to protect the great saphenous vein and saphenous nerve in percutaneous plate fixation of distal tibial fractures