锁定钢板联合自体髂骨打压植骨治疗肱骨近端四部分骨折效果良好

肱骨近端骨折尤其好发于年龄大于65岁的老年患者，发病率仅次于髋部骨折和桡骨远端骨折。尽管对此类骨折的治疗尚存在一定的争议，但大多数学者还是倾向于两部分及三部分骨折采取内固定治疗，四部分骨折及骨质疏松的三部分骨折采取关节置换治疗。

最近，韩国国立首尔大学医学院Kim教授在近期的Injury发表了一篇相关文章，作者采用锁定加压接骨板（Locking compression plate，LCP）联合自体髂骨打压植（Autologous iliac bone impaction graft，AIBIG）治疗肱骨近端四部分骨折取得良好的临床效果。

作者回顾性分析了自2004年10月至2008年10月采用LCP联合AIBIG治疗肱骨近端四部分骨折患者21例（男性，7例；女性14例）。手术时患者的平均年龄为66.3 ± 16.9岁（24-87岁）；高能量损伤5例，摔伤16例。患者一般资料如下表：

纳入标准包括：（1）肱骨近端四部分骨折，骨折块间移位大于1cm或成角大于45°；（2）和/或伴有骨折脱位；（3）术后影像学和功能随访年限不少于2年。排除先前接受过肩部手术或骨不连的患者。

手术技术

以下图所示病例为例，患者为一名82岁老年男性，肱骨近端四部分骨折脱位。（图1）

图1. 82岁老年男性肱骨近端四部分骨折脱位患者术前影像。（注：图1-6为同一患者）

患者均取沙滩椅体位，选择胸三角肌间沟入路，切口自喙突横跨腋前皱襞止于三角肌结节，长约20mm。切断胸大肌肱骨附着处，并用缝线牵引以便后期缝合。继续向近端游离至喙突，切断联合肌腱外侧部分并牵开，采用此方法可以在处理关节外骨折块时不至于过分牵拉联合肌腱而造成肌皮神经损伤。辨认肱二头肌长头腱及骨折类型，所纳入病例的所有患者均存在骨缺损腔隙（图2）。沿前侧髂骨翼做7cm长手术切口，保留髂骨内板，取4cm×3cm单皮质髂骨骨块一块，用咬骨钳咬成直径约5mm颗粒状骨块备用。

图2。盂肱关节复位后可见明显的骨缺损腔隙（箭头所示），注意胸大肌已从肱骨上锐性分离（星号所示），联合肌腱外侧半自喙突剥离（三角所示），使用持骨钳将肱骨沿轴向牵引以暴露关节。GT：大转子，LT：小转子

透视下复位骨折，用持骨钳牵引肱骨骨干。骨折复位时，关节内骨折块均采用关节囊外间接复位技术以免损伤肱骨头血运。通常情况下，肱骨近端四部分骨折往往外侧皮质是粉碎的，因此可以通过此窗口植骨,用自体髂骨松质骨颗粒填满肱骨头松质骨内骨缺损腔隙。（图3）

    
图3：通过骨折窗口对骨缺损腔隙进行颗粒样植骨并压实（箭头所示）

复位大结节并用克氏针临时固定，在接骨板固定骨折之前先不对小转子进行处理，待接骨板固定之后再用缝线固定小转子。LCP的位置应位于结节间沟外侧5-10mm，肱骨头顶点下15-20mm。这时，接骨板头部下方的锁定螺钉刚好可以固定肱骨头内下方骨块，起支撑钢板作用。头部锁定螺钉均通过植骨区域固定关节内骨块，干部螺钉固定于肱骨干部。为了获得更好的固定效果，往往在头部和干部的结合部选用1到2枚松质骨螺钉拉向肱骨头。为防止结节移位及肱骨头内翻，将腱袖缝合与接骨板的缝合孔上，用5号爱惜邦缝合线固定肱骨大小转子，缝线也要用针引入接骨板缝合孔。（图4）

    
图4：结节骨块用5号爱惜邦可吸收缝线缝合并固定于接骨板上。

完成固定后透视确认固定强度。固定胸大肌肌腱于三角肌肱骨止点，固定联合肌腱外侧半于喙突顶点。（图5）仔细冲洗伤口，放置引流后逐层缝合。

      
图5，最后联合肌腱缝合于喙突上，胸大肌缝合与三角肌止点上。

术后康复

术后外展支具固定患肢，2天后拔出引流。术后6周内患侧肩关节制动，但允许耸肩，活动肘、腕、指关节。6周后开始主动及被动功能锻炼。

疗效评价

所有患者于术后2、6、9、12周及6、12、24个月分别拍摄肩关节标准正位、腋位及肩胛骨Y型投像以评价骨折愈合时间及影像学并发症（如肱骨头坏死、螺钉切出、结节畸形愈合或不愈合、肱骨头内翻等），并记录肱骨颈干角变化情况。功能评价采用Neer得分，患者主观评价分为“优”“良”“可”“差”四个等级。

平均随访27.5±6.2个月，影像学显示骨折愈合时间平均为2.5±0.35个月（图6-8）。末次随访时所有患者均未发生肱骨头坏死、塌陷及螺钉穿出等并发症，平均颈干角为129°±9°。NEER得分平均为92.0±6.3。（表2、3，图9）患者主观评价中17例为“优”，4例为“良”。

      
图6. 末次随访时患者的影像学情况

      
图7. 72岁女性骨质疏松患者，肱骨近端四部分粉碎性骨折。

图8. 53岁女性患者，肱骨近端四部分骨折脱位。

表2. 患者功能情况

表3. 末次随访时NEER得分

                      
图9. 60岁男性患者左肱骨近端骨折末次随访时功能情况（A），53岁女性患者右肱骨近端骨折末次随访时功能情况

该研究表明LCP联合AIBIG治疗肱骨近端四部分骨折可以获得良好的临床疗效，不失为一种有效的治疗方法。

以往的报道认为肱骨近端四部分骨折因其较高的头坏死率（21.1%-75%）而主张采用半肩关节置换治疗。但是半肩关节置换往往存在着结节解剖位置愈合困难而导致功能不良的问题。因此若内固定治疗也能获得不错的临床效果则推荐使用内固定治疗。作者采用LCP联合AIBIG技术治疗肱骨近端四部分骨折，所有患者均未发生肱骨头坏死，考虑为术中采用间接复位技术及松、皮质混合植骨，尽可能减少了肱骨头血运的破坏。同时切断胸大肌肱骨止点及联合肌腱外侧半也避免了将关节内骨块取出后再拼接复位，颗粒样植骨也有利于关节内骨块的再血管化。

LCP因其独特的角稳定结构为骨折的稳定提供了良好的力学基础，提高了接骨板的抗拔出强度。但以往的报道认为单纯采用LCP固定四部分肱骨近端骨折常导致肱骨头塌陷、坏死，螺钉切出等并发症。另外，采用单纯采用LCP最大的问题在于无法重建肱骨头内侧支撑结构。因此很多学者尝试通过不同办法来重建肱骨头内侧支撑结构，如植骨支撑（自体/异体；颗粒样植骨/结构性骨块植骨）、内侧髓内钢板支撑、磷酸钙骨水泥支撑等。

Outcomes for four-part proximal humerus fractures treated with a locking compression plate and an autologous iliac bone impaction graft.pdf