关注胎儿生长发育就是关注未来的人类健康

2014年9月，the Lancet 杂志公布了关于胎儿生长发育的纵向研究，是对2006年世界卫生组织(WHO)发布的国际生长儿童标准的更新和补充，使得胎儿的生长有了国际标准。

人类在胎儿时期经历不利因素，如营养不良、营养过剩、子宫胎盘功能不良等，组织器官在结构和功能上会发生永久性或程序性改变，将会影响成年期糖尿病、代谢综合征、心血管疾病、精神行为异常、哮喘、肿瘤、骨质疏松、神经疾病等慢性非传染性疾病的发生发展，然而一直以来，产科关注的重点是母亲安全，随着胎儿医学的发展，人们愈加认识到关注胎儿生长发育的重要性。

一、胎儿生长发育异常

胎儿的生长发育受遗传、环境、营养、内分泌及胎盘功能决定。胎儿生长异常包括两个极端；生长受限和生长过度。胎儿体质量是生长发育最重要的表现方面，体质量的增加，是反映胎儿健康状况的重要指标。根据出生体质量情况，分为低出生体质量儿、正常体质量儿和巨大儿，根据与同孕龄平均体质量的关系分为小于胎龄儿、适于胎龄儿和大于胎龄儿。

对于小于胎龄儿中，一些因某种病理原因未达到其生长潜能的胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)的胎儿更应作为我们关注的重点。根据美国妇产科学会( ACOG)和英国皇家妇产科学院( RCOG)的定义，小于胎龄儿(small for gestational age，SGA)为体质量小于同孕龄第10百分位数或2个标准差，SGA包括了一部分FGR以及其他各方面均正常、仅体型较小的新生儿。

不论是 FGR 或体重低于2500 g的低出生体质量儿( low birth weight，LBW ) 多与不良妊娠结局相关，如胎儿官内窘迫、早产、新生儿窒息等、围产儿死亡率明显增加，可引起新生儿缺血缺氧性脑病等一系列疾病，甚至脑瘫等多种围生期严重不良后果。其病因复杂多样，除40%原因不明以外，多与胎儿、母体及胎盘脐带等三大方面原因造成。

胎儿方面与胎儿自身结构或染色体异常、官内病毒感染等因素造成。胎盘脐带方面与胎盘面积大小、胎盘绒毛血管发育及胎盘循环及交换等因素相关。而母体方面则多与母体妊娠并发症、合并症、营养状况、饮食生活习惯、子宫发育及遗传因素直接相关。即任何影响子宫到胎盘的血液循环或胎盘与胎儿之间氧和营养物质交换的因素都可能影响胎儿生长发育，引起胎儿生长迟缓，导致胎儿出生体质量过低。

而对于生长过度的大于胎龄儿(large for gestational age，LGA)，指胎儿的体质量大于相应孕龄的第90百分位数，既包括因妊娠糖尿病等病理因素导致的胎儿异常生长，也包括遗传因素影响、营养过度及胎盘功能良好而造成的胎儿生长过度。虽然目前LGA的围产儿死亡率与适于胎龄儿相比并没有增加，但因胎儿体质量过大发生会阴裂伤、产后出血、手术产概率增加、肩难产、锁骨骨折等风险明显高于正常体质量儿。

特别是妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者，在胎儿发育过程中，可发生脂肪组织、心脏组织、胰岛细胞的组织重铸，使胎儿脂肪组织过度堆积，使新生儿发生原发性心肌病、肺动脉高压风险增加。因此，不论对何种类型的胎儿生长异常，均应引起我们高度重视，孕期严密监测胎儿生长发育，是改善母婴预后的基础。

二、胎儿生长发育监测

随着医学不断发展和妇幼保健工作不断完善，我国的妊娠管理得到加强。强调孕期科学的管理监测孕妇情况，及时发现高危因素并予以适当干预，达到改善母儿结局的目的。目前的妊娠管理包括营养指导、孕妇体质量管理、孕期常规产前检查、筛查高危妊娠等。对胎儿的监测只是包含在孕期常规检查之中。

1．胎儿生长超声检测指标

既往临床依赖宫高腹围测量绘制妊娠图来评估胎儿生长发育，但因受主观因素影响较大，准确性及敏感性不确定。目前，超声检查和胎儿生物学指标的测量成为评估胎儿生长发育情况的主要手段。孕早期超声对于胎儿头臀长径的测定是确定孕龄简单而又准确的方法，是评估胎儿体质量、监测胎儿生长发育的基础。孕期间断超声检测，评估胎儿生长情况最常用的指标有双顶径(BPD)、股骨长(FL)、头围(HC)，腹围(AC)。

每项参数都有它们各自相应的百分位数，可以通过测量各项参数值以及它们之间的比值评估胎儿生长状况。28周之后HC增长的速度减慢，而胎儿体质量持续增长，AC能更好地反映胎儿脂肪堆积及肝糖元储存的情况，AC是预测胎儿宫内生长最敏感的测量指标，ACOG和RCOG都认为单独使用腹围或预测胎儿体质量低于第10百分位数来筛查FGR最为合适。头围与腹围的比值( HC/AC)则有助于分析胎儿生长为匀称性和非匀称性。

2．胎儿个体化生长曲线

超声评价胎儿生长指标时，需要尽可能动态监测胎儿体质量的生长趋势，即参考胎儿生长曲线图，更有助于判定胎儿生长潜能，判断为正常生长速度，或者生长减缓及停滞，从而鉴别诊断为真正意义的FGR，或是受遗传因素影响的SGA，为提前预测不良妊娠结局提供良好的依据。胎儿生长发育受母体的遗传特质和生理因素影响，如身高、体质量、种族、孕产次、经济状况及胎儿性别等诸多因素。

然而目前我国应用的出生体质量的标准是以人群为基础的测量标准，无法区分由生理因素或是病理因素造成的SGA或LGA，对妊娠期保健及胎儿体质量管理较为不利。Gardosi和Francis早在1992年提出了定制出生体质量标准。定制出生体质量( customised birth weight)是指根据每个孕妇的身高、体质量、产次、胎龄、种族及新生儿性别等参数，通过公式计算出每个胎儿应达到的理想体质量。

在此基础上还提出了胎儿定制生长曲线，即以各孕周超声估算的胎儿体质量与足月理想体质量的比值作为因变量，以胎龄为自变量，进行多元回归分析，绘制出个体化的胎儿体质量增长曲线。此定制的胎儿生长曲线反映了胎儿受遗传等因素影响下的理想的宫内生长状况，可以根据此曲线在孕期更准确地监测及评估胎儿生长发育，发现真正意义的生长迟缓、营养不良、营养过剩和超体质量的迹象，并实施防治措施，给予相应干预，减少孕期及新生儿并发症的发生，同时避免对于那些受遗传因素单纯体质量过低或过高的健康胎儿行过多的人工干预，减少医源性早产的发生。

因此，胎儿个体化生长曲线标准既可以用于产前预测胎儿体质量，更有助于临床认识及处理病理问题。目前在世界范围，测量胎儿生长曲线超过100个，具有区域特点，但我国对定制出生体质量标准研究尚少，需进行大样本多中心研究，以建立符合中国人特点的定制出生体质量标准。

3．生长因子

胎儿的生长发育与激素及生长因子的调控密切相关。生长激素是胎儿生长必须的激素，可增加糖和蛋白质的合成，促进胎儿自身组织的同化作用，使胎儿生长发育。瘦素是脂肪细胞合成分泌的一种多肽类激素，与胰岛素形成负反馈关系，当胎儿脂肪组织过多时，血浆瘦素水平较高，胰岛素受其抑制处于低水平，合成代谢减慢、分解加速，从而减少脂肪沉积，对胎儿正常生长起到调节作用。

胰岛素样生长因子、糖皮质激素、内皮素等均在胎儿生长发育中起着重要作用。但目前的研究只在分析其各自作用及之间关系，以明确不同的病因。是否可将其作为评价胎儿生长发育状况的临床参考指标，尚有待进一步研究。

4．孕期体质量管理

胎儿的生长在一定程度上依赖于母体的营养状况。越来越多的研究发现，孕妇的孕前体质量指数及孕期增加体质量对胎儿体质量具有重要影响。孕前体质量指数过低和孕期体质量增加与LBW及SGA的发生直接相关。2009年美国医学研究院(IOM)根据西方人群的数据，制定了不同妊娠阶段的孕期增加体质量适宜范围。

2013年童锦等根据我国孕妇特点研究提出，孕前体质量正常的孕妇，将孕期体质量增加控制在10-15 kg为宜，孕期体质量增加过高和过低者均应加强管理。现今孕期体质量管理的模式，进一步考虑身高差异对体质量的影响，按孕前体质量指数对孕妇进行合理饮食指导、运动训练、生活方式等多方面科学管理，使孕妇在孕期得到合理的体质量增长范围，从而控制新生儿体质量，减少低出生体质量儿、巨大儿的发生率，使胎儿正常生长发育，改善远期健康状况。

三、胎儿生长发育国际新标准

2012年全球有15%的婴儿为 LBW，面对LBW发生率的逐年增加，美国卫生及公共服务部也针对LBW上升的趋势，提出了到2020年将LBW发生率减少到5 %的目标。the Lancet 杂志2014年9月最新发表的胎儿生长的纵向研究，包括中国在内的8个国家，按统一标准选择了病例，要求孕妇有充足的营养、教育，并有良好的医疗保健，不受环境污染。

保证胎儿在子宫内得以健康成长，共获得有效病例4 607例。使用相同的仪器及测量标准，从14周开始对其胎儿进行头围、腹围、双顶径、股骨长、枕额径5项超声指标测定，制定了胎儿生长曲线，这是第一个国际推荐标准，标志着胎儿生长发育国际标准的建立，反映了从妊娠到胎儿出生的普遍生长模式。

而既往世界各地医生测量的超过100个生长曲线均受地域及环境影响，因此提倡国际上认同新的生长曲线图，依据该标准，可早期检出营养不良、生长迟缓及超质量、营养过剩等情况，从而实施预防及干预措施，改善母儿不良妊娠结局，提高孕期保健水平，并有助于确定成人疾病及肥胖的风险，减少对远期健康的影响。

综上所述，近年来我国的胎儿医学也在逐步发展，使我们更加重视胎儿，胎儿作为生命开始的最初阶段应受到我们的关注和呵护。妊娠的母体和胎儿是互相依存的关系，因此在关注母体的同时，应重视胎儿的生长发育，将胎儿生长发育纳入孕期管理的范畴，并更加深入地研究胎儿病理生理学、生长模式。让我们关注胎儿生长，为提高出生人口素质和人类健康水平而努力。

本文摘自《中华医学杂志》2015年1月6日第95卷第1期  

作者：陈奕  张为远