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对92000例病例进行的工具变量分析表明，术中胆管造影未能降低胆囊切除术期间的总胆管损伤风险。 使用术中造影与0.21%损伤率相关，而不使用胆管造影进行的胆囊切除术，损伤率为0.36%。 与多变量逻辑回归分析的结果一样，非校正分析显示差异具有统计学意义，支持使用胆管造影。 德克萨斯大学加尔维斯顿医学分部Taylor S. Riall(MD和PhD学位)和共同作者在《美国医学协会杂志》在线报告道，然而，考虑到不可测量的混杂因素，通过使用工具变量分析，则两组间的差异不再具有统计学意义。 作者总结道：“术中胆管造影和总胆管损伤间的关系易受统计分析方法的影响。管理数据库中非定期获得的潜在混杂变量，如不加以考虑的话，则会严重影响到对这些研究结果的解释。” “使用工具变量分析，则术中胆管造影与显著降低总胆管损伤并不存在相关性。为更好地匹配对照组中的风险因素，工具变量分析抵消了不可测量的混杂变量。” 一篇相关社论的作者指出，使用工具变量分析的挑战在于识别出有效工具。他们指出，在Riall和同事进行的研究中，术中胆管造影和总胆管损伤间的关系可能有多种解释，如术中胆管造影是医院的一项硬性规定，是提高安全性和质量的总体策略的一部分。 Karl Y. Bilimoria医学博士、Jeanette Chung博士和Nathaniel J. Soper医学博士(均来自美国西北大学(芝加哥))写道：“不过，外科医生和医院在术中胆管造影使用率上的实质差异自20世纪90年代以来，一直保持相对不变，表明外科医生并不相信该手术可预防总胆管损伤。” 术中胆管造影作为一种预防总胆管损伤的常规方法，最早在70多年前提及，目前仍存争议。作者在其引言中指出，观察性和以人群为基础的数据具有足够的统计功效来研究罕见事件，如总胆管损伤，但缺乏有关胆管造影原因的信息，且这些数据易受不可测量混杂因素的影响。 工具变量分析被视为是克服不可测量混杂因素的首选方法，Riall和同事采用了该方法来研究术中胆管造影和总胆管损伤间的关系。 分析了从2000～2009年的Texas Medicare记录数据。研究人员识别出了92232例在研究期间进行胆囊切除术的患者，其中37,533 (40.4%)例患者同时进行了胆管造影。工具变量作为该研究的一种持续测量指标，用于测量术中胆管造影使用率。 总体而言，共有280例手术发生了总胆管损伤(0.30%)，其中201例(0.36%)损伤发生在仅进行胆囊切除术的患者中，而79例(0.21%)损伤发生在同时进行术中胆管造影的患者内。 作者发现，术中胆管造影使用频率与总胆管损伤发生率之间具有相关性。 在定期使用该造影术的医院，当使用术中胆管造影时，总胆管损伤率为0.12%，而不使用时为0.76%(P<0.001)。在很少使用术中胆管造影的医院，使用该造影时的总胆管损伤率为0.96%，而不使用时为0.25%(P<0.001)。 在非校正分析中，不使用术中胆管造影的胆囊切除术，其与总胆管损伤比值比(相对于使用该造影进行的手术)为1.73存在相关性(P<0.001)。两个多变量逻辑回归分析的结果并未发生显著变化(OR分别为 1.76和1.79)。 分别分析了医院和外科医生使用术中胆管造影频率并对其进行解释，产生的结果类似。 然而，工具变量分析产生的比值比为1.26，该值与置信区间重叠，这使结果无统计学意义(95% CI 0.81-1.96)。 作者指出：“重要的是注意，工具变量分析估计了对边缘人群(在使用频率高而不是使用频率低的医院接受术中胆管造影的患者)的治疗作用而不是平均治疗作用。” “在我们的研究中，术中胆管造影与损伤的关系应被理解为回答政策相关性问题而不是回答临床疗效的问题，即回答‘增加医院级术中胆管造影使用有什么好处？’而不是回答‘提供给特定患者术中胆管造影有什么作用？’” 对该研究结果的评论是，关于术中胆管造影，无论医院进行的频率如何，其结果往往更好，该社论作者表示，这些研究结果强化了这样一种观念，即预防总胆管损伤最好由从事技术和方法的外科医生用他们最可靠的技术和方法来实现。 |
