判定妊娠期亚临床甲减：促甲状腺激素上限值多少为准？

妊娠期亚临床甲状腺功能减退

亚临床甲状腺功能减退是妊娠期甲状腺常见疾病之一，文献报告患病率3%-5%。

亚临床甲状腺功能减退可以导致流产和早产的发病率2-3倍增加，可以降低出生后代的智商8-10分。随着妊娠甲状腺疾病知识的普及，我国妊娠妇女主动筛查甲状腺疾病的愿望急剧增加，亚临床甲状腺功能减退的合理诊断问题愈显突出。

妊娠特异性促甲状腺激素上限标准不一

经研究发现，我国妊娠妇女和育龄妇女的血清TSH水平都显著高于国外文献报告的水平。由于不同出处对妊娠期特异的促甲状腺激素（TSH）上限的标准不同，相对应的，研究得出的亚临床甲状腺功能减退的患病率也有所不同。

例如，以妊娠期特异的TSH参考范围上限为>5. 64 mIU/L，研究Tl 期的亚临床甲状腺功能减退的患病率是4.0%；采纳试剂盒（Roche公司）提供的参考值上限TSH >4. 12mIU/L，研究Tl 期的亚临床甲状腺功能减退的患病率是6.7%。

当以美国甲状腺学会 ATA提出的TSH>2.5 mIU/L为标准，研究Tl 期的亚临床甲状腺功能减退的患病率甚至高达27. 8%，这意味着我国妊娠妇女的三分之一需要在妊娠期接受左旋甲状腺素（L-T4）的替代治疗。

如此巨大的患病率差异，使我们不得不思考ATA提出的TSH>2.5 mIU/L标准在我国妊娠妇女应用的合理性。

妊娠特异性促甲状腺激素上限如何定才合理？

研究表明，TSH>妊娠特异参考范围上限才影响后代的智力发育。妊娠妇女亚临床甲状腺功能减退诊断标准的合理性还取决于它对妊娠过程的负面作用和对后代神经智力发育的负面影响。

造成妊娠期血清TSH这种差异的原因主要是我国人群血清TSH水平的普遍升高。近期全国十个城市合作完成的甲状腺疾病和碘营养的流行病学调查证实了这个原因。

血清TSH升高的原因可以分为2大类：（1）甲状腺组织损伤，甲状腺激素产生减少，负反馈机制引起TSH升高。临床常见的原因是自身免疫甲状腺炎、甲状腺手术切除和放射性碘治疗。（2）甲状腺组织没有损伤，但是血清TSH水平增高。这类因素包括碘摄入量增加、肥胖或者超重、药物等。

参照各个学会指南（表1）及我国指南（表2）推荐的妊娠早期血清TSH参考范围，根据我国的国情，我们有如下建议：

（1）不建议采用TSH>2.5mIU/L作为妊娠期亚临床甲状腺功能减退的诊断标准。

（2）SS方法建立的妊娠期特异的参考范围是最值得信赖的，因为它控制了人群个体之间的差异。

（3）采取CS方法的妊娠期特异的参考范围是目前国际上普遍使用的参考范围。

如果所在单位没有条件建立自己的妊娠期特异的参考范围，建议采用我国指南提供的参考范围。但是要注意测定试剂的匹配（表2）。

（4）如果无法获得试剂匹配的妊娠期特异的TSH参考范围．妊娠7周内的妇女也可以采用该试剂盒提供的普通人群的TSH参考范围。

总之，制定和应用合适的妊娠期，特别是妊娠T1期血清TSH参考范围上限，既能及时纠正妊娠妇女的亚临床甲状腺功能减退，又能克服过度诊断和过度治疗的倾向。

本文节选自《中华内分泌代谢杂志》2014年12月第30卷第12期P1039-1040。