【手术视频】前路手术治疗胸腰椎骨折

胸腰椎前路手术具有减压彻底、可结构性重建脊柱中远期稳定等优势，但由于手术切口长、创伤大、手术时间长、出血多和技术要求高等因素限制了其广泛应用。浙江大学医学院附属邵逸夫医院自2000年开始对该技术进行了一系列的改良。

由于胸腰椎前路手术由于位置深、解剖特殊、显露和操作比较困难，常规的手术器械很难满足手术的需要。因此，除备用常规的心胸外科、腹腔外科和脊柱外科手术器械外，还应备用一些特殊的器械，如：胸撑或SynFrame拉钩、长柄电刀、髋臼拉钩、长柄Cobb骨膜剥离器、长柄骨刀、长柄刮匙和终板刮匙等，以利于在较小的手术切口中完成对病椎的显露和减压。

范顺武教授对手术关键步骤进行了改良：

1、切口的选择：

上中胸椎的左前方有心脏和胸主动脉覆盖，显露困难，而上腔静脉相对偏椎体前方，因此右侧入路相对简便。而下胸椎则选择左侧入路，沿比病椎高两个节段的肋间入路，无须切除肋骨。切口自腋后线至腋前线，约长8-12cm。

胸腰段由于右侧与肝脏毗邻而左侧胃易牵拉,且左侧的主动脉更耐受牵拉，因此胸腰段多选择左侧肾切口：切口约长10-12cm，为了避免损伤胸膜和膈肌，先暴露腹膜后间隙再直视下逆行切除肋骨及向上游离胸膜。

L2-L4椎体则可采用横切口：术中沿肌纤维钝性分开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，具有损伤小，切口短及术后疤痕不明显等优势，切口自腋后线至腋前线，约长7-10cm。

2、节段性血管的处理

仅结扎病椎血管，手术时间缩短，而且更好地保留了脊柱脊髓的血供。

3、 减压

自椎体前中部向后方直接减压椎管,无需显露和切除椎弓根。使暴露范围更小，出血减少，同时避免对腰大肌与腰丛神经的损伤。在减压过程中由于椎管内血管丰富，打开椎管前壁时会有很多的出血，因此在完成椎体前中部的切除之后，先进行邻椎上下终板植骨床的处理，并对椎间进行预撑开，测量植骨床的高度。

助手对钛网进行准备，术者继续进行减压。这样有两个好处：一是无需花费等待内植物准备的时间，缩短手术时间，二是缩短椎管暴露的时间，减少出血量。钛网置入之后用明胶海绵填塞止血，这是彻底止血的主要有效手段。

总之，由于胸撑、髋臼拉钩、斯氏针和长柄特殊工具的应用，节段血管处理理念的改变和椎管减压次序与方法的改良，降低了常规胸腰椎前路手术对切口的要求（12cm以内）、缩短了手术时间（约90min）、减少了出血量（150-600ml，前路手术的骨面和椎管内静脉出血在术中很难完全控制，其出血总量与手术时间呈正相关，因此缩短手术时间是减少出血量的关键）。

近几年SynFrame拉钩和人工椎体（可扩张的钛网）的引入，使得该手术更加快捷与安全，具有融合界面大，支撑更加稳定，避免了假体切割、移位、下沉等情况，使前路手术的优势更加明显。

术者简介

范顺武教授，杭州市邵逸夫医院骨科主任、博士生导师，现任中华医学会骨科分会委员、浙江省医学会骨科分会主任委员、中华骨科杂志编委。从事临床工作30余年，具有非常扎实的专业基础知识和丰富的临床经验，熟练开展骨科各类疑难手术，尤其擅长于胸腰椎骨折及腰痛的微创治疗、脊柱退行性疾病(椎间盘突出症、椎管狭窄症、腰椎滑脱症等)诊断和治疗、颈椎病治疗等。