踝关节融合治疗粉碎性Pilon骨折

目前，许多学者对于Plion骨折常采用切开复位内固定，而一期关节融合少有报道。对于严重粉碎性Pilon骨折，无法有效复位和内固定。常见于高能量损伤，如高处坠落、车祸等。

目前固定方式存在多样性，如接骨板、髓内钉、Ilizarov技术等，术后常出现恢复时间长、创伤性关节炎、骨不连、截肢等并发症。Douglas博士等采用前钢板固定+植骨+选择性环形外固定架手术方案，取得良好效果，2014年12月发表在Clinical Orthopaedics and Related Research，现介绍如下。

回顾性研究2010年-2012年内12例采用踝关节融合术治疗严重粉碎性Pilon骨折患者（图1）（Ruedi-Allgower  III型或AO/OTA  C 型，关节软骨丢失大于50%）其中10例采用前侧钢板固定融合，9例联合采用环形外固定架，平均随访14月。

手术技巧

对于开放性Pilon骨折，灌洗，清创；跨关节外固定维持下肢长度，软组织允许下行关节重建术。采用胫骨前肌腱和拇长伸肌腱间前侧入路，采用髓内针或克斯针固定腓骨（图2），骨折块对位或融合，切除剩余踝关节软骨，软骨下钻2.0mm孔，采用前侧解剖钢板固定，钢板长度仅对踝关节融合固定有效。

需要采用环形外固定架加强固定，主要考虑软组织条件、踝关节周围骨的完整性、患者术后并发症等。若单纯采用前侧钢板能获得足够的稳定性，则可不采用外固定架。

环形固定架固定于骨折近端（2环）和足部（1环），胫骨采用1.8mm钢丝，6.0mm半固定针，其固定位置离内固定至少2.5cm；足部采用两根1.8mm钢丝固定于跖骨，两根1.8mm光滑钢丝固定于跟骨结节。当距骨采用内固定固定时，则不应再采用外固定。若无内固定，则采用两更光滑钢丝固定于距骨颈。

图1 严重的胫骨远端粉碎性骨折和软骨损伤，有踝关节融合术指征。

图2 X线正位片示开放性骨折初期外固定，腓骨髓内固定。

图3、4   X 线正侧位片示踝关节融合钢板内固定联合环形外固定治疗。

术后所有患者骨折愈合时间平均4.4月（3-5月），外固定架固定平均120天，1例患者胫骨干骺端发生骨不连，行翻修术，AOFAS评分平均83分，88%患者取得满意效果，X线及临床结果显示无对线不良、跖行足，未出现畸形愈合。

一期关节融合联合外固定术治疗严重粉碎性Pilon骨折（OTA  C3 型），是可靠有效的、可获得满意效果。

[紫川秀第二]：关节运动功能的丧失对患者是残酷的，所以在我的一贯观念里，对创伤患者行关节融合术一定是最后的方法。即便对关节面粉碎很严重的患者，我也愿意尝试先做复位，待骨折愈合后，如果症状很严重行关节置换，而不是直接行一期融合。