骨科内固定感染如何合理用药？

骨折内固定后感染并不罕见，处理起来也非常麻烦。内固定后的感染发生率可从闭合性股骨骨折的1%到开放性Pilon骨折的67%。

为阐明当前内固定后感染细菌的种类以及在四肢、骨盆及髋臼骨折内固定后致深部感染耐药菌出现的原因，Torbert博士等团队通过筛选从2006年12月至2010年12月所在医院的骨科手术，进行了回顾性分析，相关研究发表在J Orthop Trauma杂志上。

初筛938例患者，根据切开复位内固定或髓内钉治疗四肢、骨盆或髋臼骨折；手术部位感染深至皮下；内固定12个月内进行清创术；可获得术中培养数据等标准，进行二次剔除。最终纳入了211例患者，其中152例男性，59例女性，平均年龄45岁（16-95岁），含214处深部感染。 

记录每位患者的骨折部位、类型、感染时间、细菌种类以及耐药性情况。对每一种细菌进行耐药性分类（表1）。金葡菌的临床相关耐药一般指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，排除凝固酶阴性金葡菌。

常见耐药细菌有哪些？

随着可选择的抗生素增多，革兰氏阴性杆菌（GNRs）耐药菌种类也在不断增多。对于多重耐药革兰氏阴性杆菌的定义是以下列类的抗生素中细菌敏感的种类小于三种：头孢菌素类，青霉素类，喹诺酮类，氨基糖苷类，碳青霉烯类。

哪些部位容易发生感染？

闭合性骨折中113例患者发生感染，开放性骨折有101例发生感染（I型 4 例, II型 13 例, 和III型 84 例）。感染主要发生在膝关节以下部位，如胫骨骨干、胫骨远端、胫骨近端及踝部，而上肢，诸如肱骨骨干、肱骨远端感染情况较为少见。

开放性骨折革兰氏阴性杆菌感染率为32%，闭合性骨折革兰氏阴性杆菌感染率为33%，两者相近，无统计学差异。开放性骨盆，髋臼，股骨近端骨折的GNR感染率为63%，其他种类骨折的的感染率为27%，差别具有统计学意义。

表2，开放性骨折和闭合性骨折GNR感染的比较

术后感染发生的高峰有哪些时间点？

术后感染通常在手术后第11周发生（3天到51周），或者更早。闭合性骨折比开放性骨折更早发生感染，不过，24%的闭合性骨折患者2周内出现感染，23%的开放性骨折患者2周内出现感染。所有感染患者中，23%的患者在两周后出现感染症状，50%却是在五周后。

将所有感染患者分类，并按感染时间列出。62%GNR感染在切开复位内固定后两周内出现，而只有47%其他感染在两周内出现。有意思的是，金葡菌比其他种类细菌更晚出现感染，75%在两周后出现感染。

总的来说，36%的患者有至少有一种临床相关耐药菌感染。就像其他科室感染情况一样，MRSA感染率要大于MSSA感染率。类似于其他骨折固定的研究的结果，研究人员发现凝固酶阴性葡萄球菌感染率低于金黄色葡萄球菌感染率。

同时，与GNR或其他细菌感染相比，金黄色葡萄球菌感染出现较晚，另外，虽然没有统计学差异，但研究数据显示闭合性骨折出现感染较早，而开放性骨折出现感染较晚。

感染发生后该如何用药？

开放性骨折患者在进入手术室清创前一般都尽快接受静脉抗生素治疗。无论开放性或闭合性骨折患者，若计划实施切开复位内固定，通常术前一小时内使用抗生素，术后抗生素持续24小时。

我们可以选择静脉注射头孢唑啉，除非患者对青霉素类或头孢类抗菌素过敏不能使用。通常处理III型开放性骨折时不建议使用氨基糖苷类抗生素，对于农场损伤（大面积软组织损伤伴严重感染的III型开放性骨折），需加用青霉素。 

当出现深部感染时，根据患者术前的用药采取相应措施。通常清创前不使用抗生素，这样会影响菌培结果，如果患者出现感染性休克或者其他并发症时需及时使用抗生素。在清创和灌洗前，行细菌培养，通常使用拭子刮取，若条件允许，最好是组织标本。

GNR感染与之前的研究相比感染率较高，但GNR多重耐药率较低。骨盆，髋臼及股骨近端GNR感染率高于其他部位。III型开放性骨折由于担心肾毒性未使用氨基糖苷类抗生素而有较高的GNR感染率。建议对于III型开放性骨折及骨盆、髋臼和股骨近端骨折预防感染时选择抗菌谱覆盖革兰氏阴性细菌的抗生素。