孕期使用HIV抗逆转录病毒药物安全吗

给孕妇制定HIV抗逆转录病毒药物治疗计划，我们应当考虑些什么？

药学博士Elise Gilbert（临床药剂师，芝加哥伊利诺伊州，西北纪念医院）给了我们这样的答复。感染HIV的孕妇进行逆转录病毒治疗（ART）来预防母婴传播是十分有必要的。不管是否怀孕，为了达到治疗效果最优化，所有患者都要根据自身特异性进行ART治疗，包括已有的ART抵抗，药物交叉作用和药物副作用。

ART的治疗指南在孕妇和非孕妇之间几乎没有区别，患者在两个治疗阶段至少需要接受三种药物。孕妇首次接受HIV治疗，首选治疗方法包括两种核苷酸类逆转录酶抑制剂加利托那韦增效的蛋白酶抑制剂或非核苷类逆转录酶抑制剂。但并不限于此，还包括替诺福韦/恩曲他滨或拉米夫定/齐多夫定加利托那韦/阿扎那韦，利托那韦/洛匹那韦或依法韦仑。

妊娠期，必须特别考虑ART对胎儿的安全性。Antiretroviral Pregnancy Registry从1989年开始，收集了三个孕期中在宫内暴露于抗逆转录病毒药物的活胎数据，对先天缺陷比率与抗逆转录病毒药物有深刻了解。迄今为止，在子宫内暴露于抗逆转录病毒药物和国家的先天缺陷率相比，没有观察到整体出生缺陷风险增加。

拉米夫定，齐多夫定和洛匹那韦被美国食品和药物管理局（FDA）归类到妊娠C类药物；恩曲他滨，替诺福韦和阿扎那韦被FDA归类于B类药物。所有这些药物在文献报道中都认为在孕期使用是安全有效的。

孕期依法韦仑的使用是争论的焦点。依法韦仑被FDA归为D类药物，早期动物试验表明在宫内暴露于依法韦仑可能导致神经管缺陷。但是迄今为止，人体试验数据并不支持这个设想。尤其是经过meta分析表明2000多个在宫内暴露于依法韦仑的胎儿仅有一例神经管缺陷，在普通人群中也代表低发病率（0.05%vs0.1%）。

因为神经管在怀孕5-6周关闭，而在美国，当前围产期HIV治疗指南建议孕妇在怀孕8周后开始才使用依法韦仑。然而如果在使用依法韦仑时怀孕或者在孕早期就已经开始使用，并且HIV病毒抑制有效，那么治疗指南支持继续用药。

总的来说，ART联合用药的首选治疗方案有着很强的安全特异性，在孕期安全有效。严格遵守治疗方案对于确保母体病毒抑制十分重要，可以将母婴传播风险降低到最小。

临床医生可以为病人提供建议与依从性帮助，包括提供药盒，使用提醒闹铃，或者持有钥匙链药丸等。与病人相处，要知道如果患者正在忍受药物的副作用，为怀孕的患者提供治疗或解决方案来缓解她们的痛苦可能会对提高HIV最佳治疗效果有所帮助。

临床医生应该考虑让接受过抗逆转录病毒药物治疗的孕妇在Antiretroviral Pregnancy Registry登记。登记信息可以帮助临床医生和病人更好的权衡抗逆转录病毒药物的风险和益处。