髋臼前柱逆行拉力螺钉的置入方法

髋臼骨折的发病率较低，约3/10万。骨折的解剖复位和牢固的内固定可有效预防创伤后骨关节炎。经髂腹股沟入路或K-L入路治疗髋臼骨折是常见的治疗方法，少数患者可能需要延长手术入路。但是这都会损伤软组织，从而引起一系列术中和术后并发症。

经皮螺钉植入可治疗髋臼前柱无移位或轻微移位骨折，但是这种微创技术又很难使髋臼骨折获得满意的骨折复位，而且骨盆复杂的三维结构使螺钉打入通道极其有限。经皮打入螺钉固定髋臼骨折常常需要在透视下多次尝试才能准确打入，这在一定程度上增加了患者和手术医生的放射暴露时间。研究发现计算机辅助下电磁导航打入螺钉可明确提高其准确性，并减少了放射暴露。

有研究发现人体数据（性别、年龄和体重等）与螺钉打入的最佳位置有关联。因此，来自德国的Bjoern Gunnar Ochs学者等收集了260例无外伤史的欧洲人半骨盆（60名男性和60名女性）的CT扫描图像，通过软件分析这些人体数据是否与前柱螺钉通道和打入螺钉的最佳位置有关，然后再分析其与骨盆前后位片和中线矢状位的关系。文章最近发表在Injury上。

首先，要测量螺钉的最长长度和最大直径。通过不断增加螺钉的直径直至接触到内侧皮质层，但不穿透它。然后，根据Ebraheim等报道的方法，将该平面切成7等分（与螺钉长垂直），就可以在每个断面测量骨通道直径、螺钉最大直径（图1）。螺钉进针点定位在耻骨联合和耻骨上支前缘。

图1：（a）矢状位，（b）冠状面，（c）Ebraheim等报道的轴位7等分，（7）髋臼后壁轴位，（5）髋臼中心轴位，（3）髋臼前壁轴位，（6）髋臼后壁与中心的中点，（4）髋臼前臂和中心的中点，（2）进针点到髋臼前臂间距离的2/3处，（1）进针点到髋臼前臂间距离的1/3处；每个平面都显示了螺钉的最大直径。

螺钉模拟植入及其位置主要是通过iPlan软件进行。首先，利用骨盆前后位平面的两侧髂前上棘和耻骨结节进行软件校正（图2）。而中线矢状位面是垂直于骨盆前后位，并穿过耻骨联合和骶椎。

图2：通过两侧髂前上棘和耻骨结节对骨盆前后位和中线矢状位进行软件校正。

然后，再用iPlan软件分析螺钉的轴线与骨盆前后位和中线矢状位的关系。前者是利用iPlan的角度测量工具在矢状位上测量，后者是在冠状位上测量（图3）。

图3：（a）3D图像上螺钉（黄色）方向；（b）测量在矢状面上平行于骨盆前后位的线（蓝色垂线）与前柱螺钉方向（黄色）的夹角；（c）测量在冠状位上平行于骨盆中线矢状位的线（蓝色垂线）与前柱螺钉方向（黄色）的夹角；（d）测量在轴位上平行于骨盆中线矢状位的线（蓝色垂线）与前柱螺钉方向（黄色）的夹角。

研究结果显示，股骨头直径为46.4±3.3mm，其中男性为48.8±2.7 mm，女性为44.0±1.7 mm，而且两侧股骨头直径均无明显差异。

男性置入螺钉的平均长度为111.5±7.4mm，而女性为100.6±7.6 mm，而且同一患者两侧可置入螺钉长度也无明显差异。男性置入螺钉最大直径为9.2±1.2mm(6.5–11.5 mm)，而女性为7.0±1.0mm(4.5–9.5 mm)，而且同一患者两侧可置入螺钉的直径也无明显差异。从上述数据可知，男性可置入螺钉最大直径中最小的为6.5mm，而15.4%女性置入螺钉的最大直径小于6.5mm。

男性患者的前柱螺钉进针点位于耻骨联合外侧26.7±3.8 mm，在耻骨上支前缘下12.2±1.4 mm处。而女性患者的前柱螺钉进针点更靠近耻骨联合外侧（34.4±5.5 mm），更接近耻骨上支前缘下方（9.9±1.4 mm）。根据统计分析结果显示，上述性别差异与可允许置入螺钉的长度有关。

螺钉通道分析显示有两处狭窄，分别为耻骨上支和髋臼中心。男性患者的前柱螺钉进针点距离两处狭窄分别为19.6±2.6 mm和61.7±5.1 mm；而女性患者为15.8±3.2 mm和55.5±5.9mm。耻骨上支处可置入螺钉最大直径分别为9.3±1.2mm（男）和7.1±1.0mm（女），而髋臼中心处为11.4±1.5mm（男）和8.5±1.5mm（女）。

在矢状位上，螺钉方向与骨盆前后位的平均角度为31.6±5.538°；在轴位上，螺钉方向与中线矢状位的平均角度为55.9±4.68°；在冠状位上，螺钉方向与中线矢状位的平均角度为42.1±3.98°（男性和女性间均无差异）。统计学分析结果显示，上述角度与人体数据（性别、年龄和体重等）无关（表1）。

表1：螺钉方向与各平面所成的夹角与人体测量数据的关系

总而言之，男性患者可置入直径6.5mm的前柱螺钉，而大部分女性患者置入的螺钉直径应小于6.5mm。男性前柱逆行拉力螺钉进针点应位于耻骨结节外侧的闭孔上内侧水平处，而女性的进针点应离耻骨联合外侧更远和更接近耻骨上支前缘。